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急性阑尾炎是外科临床常见急腹症，右下腹痛为该疾病患者典型临床表现。以往采用开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎，但该术式存在阑尾探寻困难、切口感染、手术瘢痕明显等多种问题，在很大程度上限制了适用范围[1]。近年来随着腹腔镜技术的普及，其在急性阑尾炎的治疗中逐渐发挥重要作用，腹腔镜阑尾切除术（LA）有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，在临床已逐渐取代开腹阑尾切除术，成为治疗急性阑尾炎较可靠而有效的方式[2]。但LA术后部分患者表现出强烈的疼痛感，对身心造成严重影响，因此关于LA术后疼痛的研究价值较高[3-4]。相关研究认为，气腹可能是造成LA术后疼痛的首要原因。二氧化碳（CO2）是人工气腹中应用最广泛的气体，CO2 与水发生化学反应生成碳酸，继而对膈肌产生刺激，疼痛的感觉沿膈神经放射至肩部，引起肩部疼痛，尤其是在腹腔炎症较重情况时疼痛感觉更明显[5]。基于此，学者试图在不影响手术的前提下，通过减少气腹压力来控制术后疼痛，取得较为显著的效果[6]。而目前在省内关于不同CO2气腹压力对LA术后疼痛发生率及程度的影响研究报道甚少。本研究就不同CO2气腹压力对腹腔镜阑尾切除术后疼痛发生率及程度的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月上饶市和康医院有限公司治疗的90例急性阑尾炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为三组，每组各30例。A组中，男16例，女14例；年龄18～59岁，平均（30.21±2.48）岁；单纯性急性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎15例。B组中，男14例，女16例；年龄18～57岁，平均（29.72±3.12）岁；单纯性急性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎14例。C组中，男17例，女13例；年龄18～60岁，平均（31.41±3.25）岁；单纯性急性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎13例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均经影像学检查确诊为急性阑尾炎，符合LA 手术指征；②发病时间<72 h；③患者家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者；②合并多器官功能障碍者；③依从性差无法配合研究者。

1.3 方法

患者均由相同医师在相同环境行LA术。术前禁食水6～8 h，静脉复合麻醉，双腔气管插管处理，使患者呼气末CO2 分压维持35～45 mmHg。采用气腹机自动充入CO2 建立气腹，三组建立不同的CO2气腹压力，A组维持10 mmHg CO2气腹压力，B组维持12 mmHg CO2气腹压力，C组则维持15 mmHg CO2气腹压力。采取3 孔法，脐上1 cm 行1～3 cm 切口置入腹腔镜镜头和trocar（10 mm），于耻骨上区域、右髂窝分别置入5 mm 及10 mm trocar。常规探查腹腔，分离阑尾周围粘连使阑尾显露，通过5 mm trocar 置入器械辨识并夹持阑尾尖端，超声刀处理阑尾系膜，采用Hemolok 夹闭阑尾根部，夹闭处远端0.5 cm 处用电钩烧灼切断阑尾，阑尾置入标本袋后经10 mm trocar 取出，排净腹腔内CO2。标本送检病理，常规吸氧6 h。

1.4 观察指标及评价标准

①记录并比较三组的手术时间。②采用数字分级法（NRS）[7]评估三组的术后疼痛情况，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。③记录并比较三组的并发症发生率，包括肠粘连、切口感染等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以表示计量资料，多组间比较采用方差分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术时间的比较

A组的手术时间为（48.56±10.57）min，B组、C组的手术时间为（47.89±10.62）、（48.78±11.04）min，三组的手术时间比较，差异无统计学意义（F=0.056，P=0.946）。

2.2 三组疼痛情况的比较

A组的疼痛发生率及疼痛程度低于B组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B、C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组术后疼痛情况的比较[n（%）]

与A组比较，aP<0.05

2.3 三组的术后并发症发生情况

A组出现2例轻度肠粘连，B组出现1例轻度肠粘连、1例切口感染，C组出现1例切口感染，经干预后症状均消失。

3 讨论

急性阑尾炎是外科临床常见急腹症，如诊断或治疗不及时导致阑尾穿孔、门静脉炎、腹腔脓肿、内外瘘形成多种并发症，危及患者生命。其发生机制与盲肠与回肠间的盲管炎症性改变有关，发病后主要临床表现为转移性右下腹痛[8]。开腹阑尾切除术在治疗急性阑尾炎有较为悠久的历史，早已成为急性阑尾炎的标准手术方式，但该术式普遍存在阑尾探寻困难、手术瘢痕、术后感染率高等问题，很大程度上限制了适用范围。随着交叉学科的大力发展，近年来腹腔镜技术越来越多的用于急性阑尾炎的治疗，极大减少了术中出血量和手术创伤，利于术后恢复，逐渐取代传统开腹手术，成为临床治疗急性阑尾炎的首选术式。但随着LA 的广泛应用，研究人员发现LA术后有部分患者出现肩部疼痛症状，主要表现为右侧肩背部轻中度疼痛[9]。术后4～6 h 是高发期，在3 d 内可自行消退，其中部分患者疼痛程度甚至超过手术切口引起的疼痛，严重影响患者的舒适度[10]。因此，如何减少LA术后疼痛，提升患者舒适度成临床关注热点。

自从德国医生Kurt Semm 完成世界首例真正意义上的LA术后，该术式便由于诸多优点受到了医学界的广泛关注和推广。而LA术后特有的肩部疼痛等并发症同样困扰着患者和医务工作者，进一步明确接受LA 治疗的患者肩部疼痛发生机制和预防策略有较高的研究价值[11]。有研究指出，LA术后疼痛的产生可能与气腹的建立有关[12]。基于此，本研究旨探讨不同CO2气腹压力对LA术后疼痛发生率及程度的影响，将成果逐步推广到临床，使人们对LA术后肩部疼痛有更清醒的认识，让医疗行业致力于干预LA术后肩部疼痛方案的进一步研发和改进。

本研究结果显示，三组的不同CO2气腹压力对手术时间和术后并发症并无明显影响，A组的术后疼痛发生率和疼痛程度低于B组和C组（P<0.05），提示CO2气腹压力的大小与LA术后疼痛有密切联系，在10 mmHg 低CO2气腹压力下不对LA 操作造成明显影响，低CO2气腹压力能减轻LA术后疼痛。LA 具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，在临床已逐渐取代开腹阑尾切除术，但如何减轻患者LA术后肩背部疼痛成为临床研究热点[13]。腹腔镜阑尾切除术后4～6 h 是疼痛高发期，在3 d 内可自行消退，部分患者疼痛程度甚至超过手术切口引起的疼痛，严重影响患者的舒适度。研究指出，LA术后疼痛的产生可能与气腹的建立有关，由于LA 需要经人工气腹形成足够的窥视与操作空间，CO2 在人工气腹中应用最广泛，CO2溶于水后发生化学反应后生成碳酸，大量的碳酸生成会对膈肌产生刺激，疼痛的感觉沿膈神经放射至肩部，引起肩部疼痛[14-15]。另外，由于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎伴有严重的腹腔感染情况，会增加CO2 吸收，使膈肌酸性物质浓度增高，加剧术后疼痛感[16]。邱建敏等[17]研究表明，在CO2 高压作用下膈肌容易上移，膈下穹隆被动扩张，膈肌纤维受到牵拉刺激到膈神经从而引发肩部放射性疼痛。胡佳艳等[9]研究发现，12 mmHg的低CO2气腹压力下行LA 患者出现肩背部疼痛率显著低于15 mmHg 的CO2气腹压力。提示较低的CO2气腹压力利于减轻术后疼痛感，与本研究结果一致。但目前临床对低气腹压力的研究最低为12 mmHg，而本研究首次将气腹压力下降到10 mmHg，经研究证实，与12 mmHg 气腹压力相比较，10 mmHg 低气腹压力下LA术后患者肩背部疼痛发生率和疼痛程度更低，且不会对手术操作造成明显影响，具有较高安全性和临床应用价值，为临床气腹建立提供新的参考依据。但本研究样本数量有限，研究结果可能存在一定局限性，因此需要在后期研究中继续扩充样本量进行验证。

综上所述，CO2气腹压力的大小与LA术后肩背部疼痛的发生具有相关性，在10 mmHg 低CO2气腹压力下不会对LA 操作造成明显影响，低CO2气腹压力LA术后肩背部疼痛的发生率及程度较高CO2气腹压力LA 明显减轻，为CO2气腹压力10 mmHg 行LA的选择提供经验。

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