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肾活检是肾小球等疾病确诊的必要手段[1]。肾活检常用的取材方式包括开放式肾活检和B超引导下经皮肾穿刺活检，以后者为主。尽管在超声引导下肾活检通常情况下十分安全，但其毕竟属于有创检查，可能会出现一定比例的并发症[2]。要有效评估肾疾病，需要一定量的肾活检标本，以95%的准确性诊断，需要肾活检获得的肾小球高于20个[3]。因此肾活检术在临床应用中需要重视取材的肾小球数，也需要高度重视医疗安全。揭阳市人民医院较早开展肾穿刺，技术成熟，2014年6月～2015年4月使用固定角度穿刺支架，垂直进针穿刺，2015年5月后应用可调整角度的穿刺支架，多角度斜行进针，个体化穿刺角度进行穿刺。根据B超配套穿刺支架不同，有不同的穿刺体会。本文回顾分析两种穿刺方法的临床资料，并总结肾穿刺的操作技巧及理论，相关经验也可为基层医院新开展肾活检提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2019年12月在揭阳市人民医院肾内科行肾穿刺的388例患者作为研究对象，所有患者都有肾穿刺适应证[4]，术前血小板数、凝血功能正常、收缩压控制在160 mmHg 以下，没有肾穿刺禁忌证[5]。根据B超配套的不同：2014年6月～2015年4月采用固定角度支架肾穿刺的72例患者作为对照组（垂直进针），2015年5月～2019年12月采用可变角度穿刺支架肾穿刺的316例患者作为实验组。实验组按照穿刺角度（与垂直线夹角）分为A组（15°，132例）、B组（25°，91例）、C组（35°，56例）、D组（45°，37例）。对照组中，女37例；平均年龄（37.40±12.82岁）；平均体重（54.41±7.11）kg。实验组中，女151例；平均年龄（36.52±11.96）岁；平均体重（57.01±6.98）kg。实验组和对照组患者的血清白蛋白浓度、血肌酐、尿红细胞数、24 h 尿蛋白量等一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。所有肾穿患者及其家属对手术方式知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准同意。

表1 实验组和对照组患者一般资料的比较（

±s）

1.2 方法

1.2.1 手术设备

实验组采用Philips IU Elite 超声诊断仪配C5-1探头；穿刺支架Civco 667-077（图1），该穿刺支架有A、B、C、D 四个进针角度，与垂直线夹角分别为15°、25°、35°、45°。对照组采用Philips C8-5，IU22 超声探头JSM-175穿刺支架（图1），自动活检装置（活检枪）为美国Bard 公司产品，射程1.5～2.2 cm 可调，16G Tru-Cut自动活检针，长17 cm。

图1 实验组及对照组支架

1.2.2 穿刺角度选取方法

1.2.2.1 步骤1（确定穿刺平面）一般以右肾下极外侧缘肾实质为取材点，B超探头保持垂直皮肤平面对目标肾作纵断、横断面扫查；测量肾脏长轴，选取长轴所在最大纵断面为穿刺平面；测量该切面皮质部厚度。确保肾包膜、肾皮质髓质分界，集合系统显示清楚。

1.2.2.2 步骤2（确定穿刺角度）以彩色多普勒及能量多普勒超声观察该处肾脏血管走行及分布，在监视屏上引入屏幕穿刺引导线。实验组穿刺角度选定方法为：根据患者体型、肾脏外形特点，呼吸活动情况选取穿刺路径尽可能长的行走在皮质，并尽量远离集合系统的角度（图2[6]）；对照组穿刺角度选定方法为：穿刺针引导线垂直皮肤，结合患者呼吸活动，以集合系统最下缘和肾下级最下缘连线外1/2 处为穿刺目标区域，穿刺线尽量贴近皮髓质分界线（图3）。选定引导线后在皮肤标志穿刺点。

图2 实验组穿刺路径示意图

图3 对照组穿刺路径示意图

1.2.3 手术过程

术前宣教，患者知晓如何根据医师指令进行平稳吸气、呼气、憋气等动作。排空膀胱后由护士送B超介入室，由相对固定的B超医师、肾内科医师互相配合穿刺。患者取俯卧位，腹下垫高度为8～12 cm 的布枕。B超再次探查双肾，确定患者非孤立肾。定位后于定位点处局部消毒、铺巾，2%利多卡因5 mL 局麻至肾包膜，B超实时显示活检针沿引导线进针，针尖抵近肾下极包膜后，嘱患者屏气，再稍微进针顶压肾包膜，扣动活检开关装置，迅速拔针。常规穿刺取材2次，穿取2条肾组织，如穿刺后肉眼观察未取得肾组织，则重复穿刺，每例最多4次。穿刺结束后按压5 min，再次B超探查，了解肾包膜下出血情况，结束手术。标本切割后分装入相应固定液送检。如穿刺超过4次仍未获得肾组织或出现进行性扩大肾包膜血肿，或其他严重不适，则结束手术，判定为穿刺失败；标本送检后肾小球数少于10个，也判为穿刺失败。

1.2.4 术后处理

术后平卧8 h后可床上活动，3 d后正常下床活动。观察呼吸、脉搏、血压，观察记录3 d 内有无肉眼血尿。常规留取术后第1、2、3次小便观察尿色（如术后患者无法排小便，需要导尿，则留导尿时，导尿4、8 h后小便），并送检查尿常规，术后第3 天复查B超和尿常规，注意肾周有无血肿声像。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 穿刺取材指标

穿刺手术成功后记录穿刺标本的总长度；标本送检后，记录病理检查描述的肾小球数，其中肾小球高于10个为穿刺成功[7]。肾小球高于20个为标本良好。比较实验组和对照组间及实验组内不同角度间穿刺成功率、标本良好率、标本长度、肾小球数。

1.3.2 并发症指标

记录术前、术后3次小便，术后第3 天晨尿红细胞数确定有无术后镜下红细胞数增多，观察有无肉眼血尿。检查术后即时（术后0 h）、术后第3 天（术后72 h）双肾B超，以B超报告为依据判定是否有肾包膜下血肿。比较实验组和对照组间及实验组内不同角度间镜下尿红细胞增多、肉眼血尿、肾包膜下血肿发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组穿刺成功率、标本良好率、标本长度、肾小球数的比较

实验组和对照组的穿刺成功率均为100.0%。实验组的标本良好率、标本长度、肾小球数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 实验组和对照组标本良好率、标本长度、肾小球数的比较（

±s）

2.2 实验组内不同角度标本良好率、标本长度、肾小球数的比较

实验组内A、B、C、D组的标本良好率、标本长度、肾小球数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 实验组内不同角度标本良好率、标本长度、肾小球数的比较（

±s）

2.3 实验组和对照组患者镜下尿红细胞增多、肉眼血尿、术后肾周血肿发生率的比较

实验组术后镜下尿红细胞增多发生率、肉眼血尿发生率、术后0 及72 h肾周血肿发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.4 实验组内不同角度患者镜下尿红细胞增多、肉眼血尿、术后肾周血肿发生率的比较

实验组内A、B、C、D组的术后镜下尿红细胞增多发生率、肉眼血尿发生率、术后0 及72 h肾周血肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

表4 实验组和对照组患者镜下尿红细胞增多、肉眼血尿、术后肾周血肿发生率的比较[n（%）]

表5 实验组内不同角度患者镜下尿红细胞增多、肉眼血尿、术后肾周血肿发生率的比较[n（%）]

3 讨论

B超引导下肾穿刺活检是一项成熟的临床穿刺技术[8]。作为有创操作，不可避免有出血等并发症。报道显示近乎所有肾穿后患者出现镜检下血尿阳性[9]。肉眼血尿发生率报道有较大差异，徐永通等[10]临床报道为60%～70%；邹冬梅等[11]通过对其医院的调查报道显示为4%～5%。肾周血肿发生率国内研究报道为7.7%～30.3%[12-13]。

肾穿刺进针角度包括垂直与斜角。垂直穿刺法有穿刺路径短、定位简单的特点[14]。斜行进针可获得更多肾小球[15]。斜行进针多为预先设置固定进针角度，角度较小可加剧穿刺针对肾脏组织的剪切损伤[16]。孙德胜等[17]研究表明，肾脏穿刺并发症的发生与肾脏穿刺部位和穿刺进针的角度明显相关，应当重视穿刺角度的调整。

本研究实验组通过应用可调整角度的穿刺支架，多角度斜行进针，实现进针角度个体化调整。实验组较对照组取得更长的标本，获得肾小球均数增加10个，这与其他研究[18]相当。实验组并不显著增加肉眼血尿和肾周血肿发生率。

本研究实验组、对照组都有较高的穿刺成功率（100.0%）、较低的肉眼血尿发生率和肾周血肿发生率，这与本研究B超定位及穿刺角度选择严格切合肾血管分布及组织结构特点有关。①首先确保穿刺安全，穿刺前细致探查目标肾，选取长轴所在最大纵断面为穿刺平面，穿刺区域严格限定在“乏血管区”。损伤累及肾段及以上动脉血管和集合系统是肾严重损伤、出现严重血肿及肉眼血尿的主要原因[19]。段动脉在髓质和皮质交界处转成为四级分支弓状动脉[6]；穿刺部位肾下极的供应血管下段动脉走向恒定[20]。下段动脉分前、后两支并夹持内下小盏。前后分支之间、内小盏外为理想穿刺区域的泛血管区[21]。肾动脉和肾盂三维重建叠加示意图见图4[22]（笔者在原图上增加标注及调整背景色）。因此，穿刺路径集中在肾髓质皮质分界线外的“乏血管区”是避免肾严重损伤的关键[23]。②尽量获取更长标本。位于皮质浅层和中层的肾小体占肾单位总数的85%，而髓旁肾单位的肾小体约占肾单位总数的15%[24]。通过调整穿刺角度，使穿刺活检针尽可能走行在皮质区，能取得相对多的肾小球数。同时也避免穿入集合系统，损伤肾盏[25]。临床实践体会，固定角度的垂直进针理论上可以通过定位点上下移动来获得尽可能长的穿刺长度，但实际操作时，因为呼吸运动、患者配合等因素影响，很难在1 cm（皮质厚度）上下的距离上进行有效选择。而斜行进针，可通过调整角度，可以在相同的影响因素下获得更长的穿刺深度。尽管有研究显示，穿刺组织条长度与肾穿后血肿发生率呈正相关[26]。但本研究中，实验组和对照组的组织条长度比较，差异有统计学意义（P<0.05），而血肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与穿刺区域严格定位在“乏血管区”有关。实验组内不同的穿刺角度的各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示不存在哪个固定的“最佳角度”，穿刺角度需根据患者情况调整。

图4 肾动脉和肾盂三维重建叠加显示图

a：正面观；b：侧面观

综上所述，采用多角度斜行进针的穿刺支架来实现个体化的穿刺角度，明显提高穿刺活检获得穿刺标本的肾小球数，并不增加穿刺活检并发症。本研究整体较高的成功率和较低的并发症发生率提示B超定位及穿刺角度选择必须切合肾血管分布及组织结构特点的重要性。临床实践中，结合患者肾脏形态通过不同角度B超引导线，反复对比后确定穿刺角度。可调节角度的斜行进针比固定角度进针更具有科学性。但本研究未设置固定斜角进针作为对照，这有待进一步研究。

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