维持性血液透析患者常患有继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），可损伤机体多个系统，如骨骼系统（关节周围钙化、肌肉病变、骨骼畸形等）、循环系统（心律失常、高血压等）、血液系统（白细胞减少、血小板功能不全等）等，降低患者的生存质量[1-2]。临床上多采用钙剂、磷结合剂、活性维生素D与钙受体激动剂等药物治疗，可维持适当的血清钙（Ca）、磷（P）浓度，抑制甲状旁腺素（PTH）水平，从而改善临床症状[3-4]。帕立骨化醇可通过结合维生素D受体发挥疗效，抑制PTH 合成与甲状旁腺增生，对骨和肠道影响少，不升高血清Ca、P水平，且疗效已得到较多临床证实，因而在治疗SHPT 方面具有广泛的运用前景[5-6]。但是帕立骨化醇治疗时具有不同的给药方案（主要来自美国和欧洲），我国目前尚无明确方案。基于此，本研究选取江西省宜春市人民医院收治的80例血液透析伴SHPT患者作为研究对象，探讨帕立骨化醇不同起始剂量治疗SHPT 的效果，现报道如下。

选取2018年8月～2019年8月江西省宜春市人民医院收治的80例血液透析伴SHPT患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组、小剂量组、中等剂量组与大剂量组，每组各20例。对照组中，男12例，女8例；年龄29～71岁，平均（45.92±4.26）岁。小剂量组中，男14例，女6例；年龄28～69岁，平均（45.91±4.24）岁。中等剂量组中，男10例，女10例；年龄26～69岁，平均（45.89+±4.25）岁。大剂量组中，男12例，女8例；年龄27～72岁，平均（45.93±4.24）岁。四组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经江西省宜春市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：①血液透析时间≥3个月；②血液透析频率为3次/周；③血液透析前全段甲状旁腺素（iPTH）≥600 pg/mL，钙磷乘积（Ca×P）<55 mg2/dL2；④患者未使用过维生素D受体激动剂或拟钙剂治疗。排除标准：①行甲状旁腺切除术史者；②孕期、哺乳期或进入研究6个月后计划妊娠者；③严重感染、恶性肿瘤者；④预期寿命<6个月者。退出标准：①肾移植者；②药物调整后出现高钙血症，血清Ca>2.8 mmol/L、Ca×P>75 mg2/dL2；③中途退出者。

所有患者均进行连续性血液透析治疗3次/周，4 h/次。对照组患者给予安慰剂治疗；其余三组患者采用帕立骨化醇（美国艾伯维（AbbVie）公司；生产批号：20190302；规格：1 mL∶5 μg）治疗，起始剂量为小剂量组0.04 μg/kg、中等剂量组0.08 μg/kg、大剂量组0.1 μg/kg，均为3次/周，于血液透析结束前0.5 h 透析管路给药；每4周复查血清Ca、P及iPTH 水平，根据检测结果调整剂量，最大剂量不超过0.24 μg/kg（表1）。

表1 帕立骨化醇用药方案调整

比较各组患者治疗3个月后的疗效、iPTH达标率及不良反应发生情况。疗效根据iPTH 水平判断，显效：iPTH 较治疗前降幅>75%；有效：iPTH 较治疗前降幅25%～75%；无效：iPTH 降幅<25%；总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。采用贝克曼-库尔特CX5 自动生化仪检测iPTH 水平。iPTH达标：连续2次测定iPTH 较基线下降>30%。使用帕立骨化醇后的不良反应包括高钙血症、高磷血症、高Ca×P、甲状旁腺功能减退、暂时停药。

表2 四组患者疗效的比较[n（%）]

 

与中等剂量组比较，aP<0.05

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

治疗3个月后，中等剂量组患者的治疗总有效率高于对照组、小剂量组和大剂量组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组、小剂量组和大剂量组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

治疗3个月后，对照组患者的iPTH达标率为30.00%（6/20），小剂量组为50.00%（10/20），中等剂量组为90.00%（18/20），大剂量组为50.00%（10/20），中等剂量组患者的iPTH达标率高于对照组、小剂量组和大剂量组，差异有统计学意义（χ2=15.354，P=0.002）。

小剂量组、中等剂量组与大剂量组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 帕立骨化醇治疗患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

郝娟等[7]研究发现，帕立骨化醇治疗终末期肾脏病伴甲状旁腺功能亢进安全有效，且给予个体化剂量可达到治疗目的，美国与欧洲方案在疗效上差异不大，但欧洲方案起始量较大，因而暂时停药的风险较高；美国方案剂量虽小，但易发生不良事件。由此可见，采用帕立骨化醇治疗SHPT患者可取得良好疗效，从而有效控制临床症状[8-9]。但对于选择不同的给药方式及个体化剂量对用药后的不良事件影响较大，且目前我国药品说明书上推荐的剂量范围较宽，采用何种起始剂量较适合我国透析人群的研究相对较少，缺乏明确的治疗方案[10-11]。

本研究根据药品说明书推荐的起始剂量（0.04～0.1 μg/kg）进行分组对照研究，发现治疗3个月后，中等剂量组患者的治疗总有效率高于对照组、小剂量组和大剂量组，差异有统计学意义（P<0.05），提示帕立骨化醇疗效显著，与王泰娜等[12]的研究结果一致。本研究结果显示，中等剂量组患者的iPTH达标率高于对照组、小剂量组和大剂量组，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因可能是中等剂量帕立骨化醇可有效抑制iPTH 水平，且血Ca、P 变化相对稳定，机体组织维生素D受体下降，而小剂量组抑制PTH 合成、分泌效果较低；虽然大剂量帕立骨化醇抑制PTH 水平效果显著，但刺激肠道维生素D的吸收，从而影响治疗效果[13-15]。本研究结果还显示，小剂量组、中等剂量组与大剂量组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），中等剂量组患者的不良反应发生率略低，原因可能是大剂量组患者在治疗期间用药会出现减少，小剂量组用药会增加，因此不良反应在不同时期的发生风险不同，但总体相似，而中剂量组较为稳定，减少了停药风险。提示中等起始剂量帕立骨化醇治疗血液透析伴SHPT患者可获得最佳临床效果，为临床应用提供一种较为实用的治疗建议，可有效避免因起始剂量过大造成的不良反应，也可避免因起始剂量过小造成起效慢、治疗周期长的缺陷，同时可降低治疗成本而减轻患者的经济负担。本研究由于样本量较小，组间差异不明显，今后需扩大样本量，进行深入探讨。

综合上述，血液透析伴SHPT患者选择中等起始剂量帕立骨化醇（0.08 μg/kg）的治疗效果更好，iPTH达标率较高，且未增加不良反应发生风险。

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Effect of different initial dose of Paricalcitol in the treatment of secondary hyperparathyroidism

WEI Pei-dan JIA Chen CHEN Xiao XU Shi-zhang YI Jian-wei LUO Zi-yun HE Zhi-hong
Department of Nephrology,Yichun People′s Hospital,Jiangxi Province,Yichun 336000,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of different initial dose of Paricalcitol in the treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT).Methods A total of 80 patients with hemodialysis and SHPT who admitted to Yichun People′s Hospital of Jiangxi Province from August 2018 to August 2019 were selected as the research objects and divided into the control group,small-dose group,moderate-dose group and large-dose group according to the random number table method,with 20 cases in each group.The control group was treated with placebo,small-dose group was treated with initial dose of 0.04 μg/kg Paricalcitol,moderate-dose group was treated with initial dose of 0.08 μg/kg paricalcitol,and large-dose group was treated with initial dose of 0.1 μg/kg Paricalcitol.After 3 months of treatment,the efficacy,qualified rate of intact parathyroid hormone (iPTH) and the adverse reactions were compared among the four groups.Results After treatment,the total effective rate of moderate-dose group was higher than those of the control group,small-dose group and large-dose group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The qualified rate of iPTH in moderate-dose group was higher than those of the control group,small-dose group and large-dose group,and the differences were statistically significant (P<0.05).There were no statistically significant differences in the incidence of adverse reactions of the small-dose group,moderate-dose group and large-dose group (P>0.05).Conclusion The moderate initial dose of Paricalcitol (0.08 μg/kg) for patients with hemodialysis and SHPT has better curative effect and higher qualified rate of iPTH,and not increase the risk of adverse reactions.

[Key words]Secondary hyperparathyroidism;Paricalcitol;Initial dose;Effectiveness;Safety

[基金项目]江西省宜春市科技计划项目（JXYC2019KSB029）

[作者简介]魏培丹（1985-），女，江西宜春人，硕士，主治医师，研究方向：维持性血液透析及血管钙化机制

（收稿日期：2020-03-06）