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脑卒中发病率、死亡率、复发率、致残率高，是全球人口死亡和致残的重要原因，已成为危害人类健康最严重的疾病之一[1-2]，全球每年约有1500万人发生脑卒中，其中500 万患者永久残疾[3]。有研究显示[4-5]，功能锻炼是脑卒中患者首选的康复疗法，是神经和肢体功能恢复的主要康复手段。康复锻炼可以促进脑卒中患者的身体机能恢复，降低致残率，提高其日常生活活动能力。脑卒中患者在住院期间有医护人员的督促和帮助，因此有较好的锻炼依从性，但是由于多种原因患者出院后其居家功能锻炼依从性明显降低，不利于患者的后期康复[6-8]。自我效能理论[9-13]来源于美国著名心理学家班杜拉的社会认知理论，自我效能是人们在组织过程中为自己的行动完成行为设定目标所需要的能力和执行判断的能力，是社会认知理论的核心内容，它能为解释、修正和预测患者行为提供系统的方向，为行为改变提供理论框架。因此，本研究旨在建构一套以自我效能理论为基础的介入方案，以改善脑卒中患者居家功能锻炼的依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月1日～2020年6月30日在广东省工伤康复医院进行康复治疗后出院回家的脑卒中患者60例作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（30例）与对照组（30例）。纳入标准：①MRI 以及头颅CT检查符合《2016 美国心脏协会（AHA）/美国麻醉医师协会（ASA）成人脑卒中康复治疗指南解读》[14]中对脑卒中的诊断标准；②患者年龄18～75岁，男女不限，经康复治疗后出院，病情稳定、生命体征平稳者；③简易智力状态检查量表（MMSE）评估正常并且能熟练使用智能手机；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①在发病前患有严重的心、脑、肾等功能障碍，或不可逆的肢体功能障碍者；②意识障碍者；③有精神病史者；④干预期间死亡者；⑤疾病复发再入院者；⑥依从性差，拒绝参加本研究者。本研究已经广东省工伤康复医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组给予常规的出院康复指导；试验组在对照的基础上增加自我效能干预，具体方法如下。

1.2.1 对照组 ①添加患者为微信好友并建立患者电子信息档案，内容主要包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、经济收入、脑卒中类型、自理程度等。以上内容均从住院病历中获取；②进行出院指导，和患者共同制定居家功能锻炼计划并设定康复周目标，并教会患者及主要照顾者功能锻炼的方法、强度、频率以及注意事项等。

1.2.2 试验组在对照组的基础上，将试验组的患者组建“脑卒中患者居家功能锻炼交流群”，并对试验组进行自我效能干预。

1.2.3 自我效能干预方案的构建由于对疼痛、疲劳、跌倒或动作缓慢的恐惧，降低了康复训练的自信心，造成了不坚持康复，甚至被动康复不配合的现象[15]。有研究[16-18]证实，提高患者的自我效能感可以促进脑卒中患者的功能独立性，减少跌倒，提高生活质量，是维持和刺激健康行为促进的积极因素。主要从以下四个方面进行。①行为成就：是指个体在自身行为过程中的成功或失败经验，既定的目标成功可以提高自我效能感。相反，会降低自我效能感。康复人员应将患者需要掌握的特殊技能分解成几个容易实现、可以逐步提高的周目标，使患者不断获得成功经验，增强自我效能感，有利于下一个目标的实现和完成。②替代体验：是他人行为改变的成功体验。个体观察是通过能力水平相似的人来观察成功的人会认为他们也有能力完成同样的任务，从而提高他们的自我效能感，反之亦然。康复人员应请康复好转的患者互相介绍与分享各自的经验与体会，发挥角色榜样作用。③言语劝说：指通过劝导、解释和引导等方法改变他人的认知和态度，从而使自我效能感改变的一种方法。首先和患者建立良好的信任关系，用积极的语言鼓励患者，帮助缓解情绪和压力，改变对疾病的认知和态度，讲解坚持功能锻炼的重要性，对患者为功能恢复所做的每个努力都给予肯定，充分调动患者的自身潜能。④生理和心理反应：通过观察个体在活动中所经历的痛苦和情绪表现来判断康复信心。无论是成功的喜悦，还是失败的悲伤都会导致自我效能感的变化。康复人员应及时向患者解释由疾病引起的一系列生理和心理症状，帮助患者识别因功能训练而产生的疲劳和疼痛症状，并有助于康复，并传授患者消除和减轻这些症状的技能。分为个体干预和群体干预，每次个体和群体干预时间各15～30 min，每周1次，共12周。①个体干预：每周由康复人员在微信上进行随访，了解患者近期功能锻炼的情况，生理和心理的反应以及制定的周目标是否实现并进行合适的自我效能干预。②群体干预：康复人员在“脑卒中患者居家功能锻炼交流群”提供一些功能锻炼的知识和技能，分享一些成功的案例，鼓励该组的患者将自己成功完成某项技能的过程拍摄成视频上传到群里并分享成功的经验，康复人员及时做到引导，避免负面情绪以及言论在群里发表。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者分别在干预前及干预4、8、12周后在微信上完成以下评估：①功能锻炼依从性量表。该量表由林蓓蕾等[19]编制，具有良好的信度、结构效度和校准效度，Cronbach′s α系数为0.923，可用于临床科研。该量表共有14个项目，分为1～4个等级，总分14～56分。②脑卒中康复自我效能表。由李鸿艳等[20]翻译改编，由JONES 等人开发。具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.9，可用于临床科研。该量表共13个项目。采用0～10分的记分方法，总分为0～130分。得分越高，康复自我效能感越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

患者一般资料，包括年龄、性别、文化程度、脑卒中类型、家庭平均月收入、婚姻状况、照顾者、家族史、自理程度的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较（n）

2.2 两组患者干预前后康复自我效能评分的比较

干预前，两组患者的康复自我效能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4、8、12周后，两组患者康复自我效能评分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4、8、12周后，试验组患者康复自我效能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。经重复测量方差分析，时间（F=8.997，P=0.000）、组间（F=45.147，P=0.000）及交互（F=7.983，P=0.000）效应比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后康复自我效能评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者干预前后功能锻炼依从性评分的比较

干预前，两组患者的功能锻炼依从性评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4、8、12周后，两组患者功能锻炼依从性评分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者干预4、8、12周后的患者功能锻炼依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。经重复测量方差分析：时间（F=8.725，P=0.000）、组间（F=44.853，P=0.000）及交互（F=4.365，P=0.000）效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后功能锻炼依从性评分的比较（分，

±s）

3 讨论

脑卒中是由脑血管阻塞或破裂所引起的脑部血液循环障碍及脑组织功能和结构发生损伤的一种疾病，患者遗留不同程度的肢体功能障碍，需持续、长期进行功能锻炼。

功能锻炼是脑卒中患者康复治疗的首选，是神经和肢体功能恢复的主要康复方法[21-22]。但是，由于缺乏治疗环境和医生、护士、治疗师对居家功能锻炼的监督，以及锻炼时间长、锻炼内容单调、恢复速度慢、身体疲劳等因素，患者的依从性很低。调查显示[19-23]，仅有47.41%的脑卒中患者出院后功能锻炼依从性良好。影响因素主要包括疾病相关知识、自我效能感、支持利用度和自我照顾能力等。而自我效能感是影响功能性锻炼依从性的关键因素，直接影响患者功能锻炼的依从性，同时也是其他因素的中间变量。自我效能感作为调节人的心理和行为健康最重要的因素，不仅可以引导人们设定具有挑战性的行为目标，还可以帮助人们挖掘各种潜能，激发斗志，增强自信[24]。当面对逆境和困难时，自我效能高的人不会反复认为自己的应对能力有限，而是会保持冷静，寻求解决办法。这种做法反映了一种信念，即个人对环境有一种控制感，能够采取适当的行动来面对环境挑战[25]。本研究通过对60例脑卒中居家患者实施随机对照干预，研究结果显示，干预前，两组患者康复自我效能及功能锻炼依从性评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后4、8、12周，试验组患者康复自我效能及功能锻炼依从性评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示基于自我效能理论构建的干预方案，通过康复人员的介入，了解患者的身体和心理动态，进行针对性的居家功能锻炼指导和心理疏导，用积极的语言鼓励患者，帮助缓解情绪和压力，改变对疾病的认知和态度，讲解坚持功能锻炼的重要性，充分调动患者的自身潜能，从而使患者的功能锻炼依从性提高。

综上所述，本研究将基于自我效能理论构建的干预方案应用于脑卒中患者的居家功能锻炼，通过改变患者的心理认知促进其行为改变，使患者自我效能感增强，从而提高脑卒中患者的居家功能锻炼的依从性，值得临床推广。但由于患者居住地较分散，临床医护人员工作繁忙、时间有限未能上门进行指导，其康复疗效有待进一步探索。

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