近年来，随着社会经济的快速发展，交通、生产过程中意外事故频发，手足外伤的患者日益增多。由于手足部的皮肤菲薄，外伤后易导致软组织坏死缺损，造成肌腱、神经血管及其他深部组织外露，临床中常以游离皮瓣移植进行修复[1-4]。自体游离皮瓣具有组织相容性好、血运丰富、柔软度高、耐磨等优点，但也存在皮瓣供区不足、手术创伤较大（尤其是供皮区）、手术技术要求高、供区发病率高、瘢痕增生、术后影响外观和功能等局限性[5-6]。随着人们生活水平的提高，对损伤外观修复和功能恢复的要求也越来越高[7]。因此能使创面愈合后外观接近正常，手术创伤最小化的人工真皮为手足肌腱外露创面的修复提供了新的选择。本研究采用人工真皮联合自体刃厚皮片技术来修复手足肌腱外露创面，取得满意的疗效，现报道如下。

取2018年1月1日～2020年1月1日唐山工人医院骨科收治的所有手足肌腱外露创面的患者50例作为研究对象，以2019年10月1日为界限，分为对照组和观察组，每组各25例。2018年1月1日～2019年9月31日的25例患者为对照组，2019年10月1日～2020年1月1日的25例患者为观察组。纳入标准：①创面位于手或足部，且伴有肌腱外露，创面大小不限；②患者年龄30～55岁，男女不限；③均能耐受手术，且对治疗方案知情同意。排除标准：患有糖尿病、恶性肿瘤等影响创面愈合的慢性疾病者。两组患者的男性占比、年龄、手部受伤占比及创面面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已获唐山工人医院医学伦理委员会审核批准，所有纳入患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

由硅胶层和胶原层组成的双层人工真皮修复材料。其硅胶层由具有半透膜性质的植入级医用硅橡胶构成，水蒸气透过率接近人体正常皮肤，并有适宜的力学强度。胶原层含有牛跟腱I型胶原、硫酸软骨素和磷酸盐缓冲液。

两组患者入院明确诊断后均予以常规换药进行创面准备，待创面清洁或感染得到有效控制后，在腰麻或臂丛麻醉下，尽可能去除创面坏死组织，并充分止血，让创面尽可能平整，冲洗创面后，对照组行游离皮瓣移植术覆盖创面。观察组一期以大小适中的人工真皮覆盖创面，剪去超出创面边缘的人工真皮，使其更好的贴附于创面，然后以缝合线无张力固定相邻人工真皮或人工真皮与创面边缘，无菌凡士林纱布包扎；待创面人工真皮完全血管化后，用镊子轻轻揭除人工真皮的硅胶层，冲洗创面，根据创面大小，取合适大小的自体刃厚皮片移植覆盖创面，大张刃厚皮片适当打孔，缝线无张力固定，凡士林无菌纱布包扎。对照组与观察组术后均隔日换药，根据创面愈合情况适时拆线[8]。

观察两组患者植皮后创面愈合情况，并在两组患者拆线后分别记录创面和供皮区伤口愈合时间、手足创面及皮片或皮瓣供区的畸形发生率；参考上肢部分功能评定试用标准[9]对手术效果进行评定，并从组别、创面面积、手术效果、治疗周期、治疗总费用等方面制订患者满意度问卷调查表（Cronbach′s α>0.7），以无记名问卷调查的方式在患者出院前分别调查两组患者的满意度，各调查项目均采取百分制，>90分提示为非常满意、60～90分提示为满意，<60分提示为不满意，最终结果取各调查项目的平均值，总满意度计算公式：总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%，收集并比较两组患者的满意度；采用温哥华瘢痕量表（VSS）评分从瘢痕色泽、血管分布、厚度及柔软度4个方面评估患者创面愈合后3、6个月的瘢痕生长情况以及供皮区愈合后6个月瘢痕生长情况，最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻。患者开始植皮至创面完全拆线的时间记为创面愈合时间。

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者创面愈合时间长于对照组，供皮区愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者创面及供皮区愈合时间的比较（d，±s）

观察组创面愈合后3、6个月VSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组供皮区创面愈合后6个月VSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组创面愈合后6个月的VSS评分均低于创面愈合后3个月VSS评分，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者创面愈合后3、6个月和供皮区创面愈合后6个月VSS评分的比较（分，±s）

观察组患者总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者总满意度的比较[n（%）]

观察组患者受伤肢体未发生畸形，供皮区也未发生不可逆损伤或畸形；对照组受伤肢体发生4例畸形，供瓣区发生5例不可逆性损伤或畸形，畸形发生率为36.0%。观察组畸形发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。9例发生畸形的患者中有8例在随访过程中要求择期行二次瘢痕或畸形修复手术。

手足肌腱外露创面在手足外科以及烧伤整形外科医生的临床工作中极为常见。由于手和足对患者日常生活极其重要，因此在决定这类创面的修复方式时，应优先考虑患肢的功能和美学外观[10]。游离皮瓣移植修复是目前应用最广泛的全层皮肤缺损的治疗方法[11]。但随着人们对美的追求不断提高，损伤后手足创面的外观恢复也越来越受到重视，而影响外观的主要因素是瘢痕过度增生。有研究表明[12-14]，瘢痕的形成主要原因是创面的收缩，抑制创面的收缩有助于创面的无瘢痕再生，而人工真皮作为一种创面收缩抑制剂，用于治疗软组缺损创面可消除收缩进而实现瘢痕的最小化。现如今，人工真皮已广泛应用于烧伤、严重外伤以及不愈合创面的修复，均取得了令人满意的效果[15-17]，但人工真皮联合自体刃厚皮片在手足肌腱外露创面中的应用报道较少。

人工真皮分为表层的硅胶膜和底层的胶原海绵，胶原海绵为创面成纤维细胞的有序长入和毛细血管形成提供支架，构建出血运丰富的类真皮组织，覆盖于暴露的肌腱及骨组织，从而为自体皮片移植提供了良好的移植床，有利于皮片存活，所以本实验观察组的患者满意度及患肢畸形发生率等方面优于对照组。此外由于人工真皮的成分与结构接近人体自然皮肤，能引导细胞和血管长入，从而实现真皮组织有序再生和永久重建[14]。待人工真皮完全血管化后，揭去硅胶膜，在新生的肉芽组织上只需移植很薄的一层自体皮肤，就能达到类似于中厚皮甚至全厚皮移植的效果，所以本实验中，手足肌腱外露的患者采用人工真皮联合自体刃厚皮片移植治疗，在供皮区愈合时间、创面及供皮区瘢痕生长情况等方面由于传统的游离皮瓣移植修复。

本研究结果显示，与传统的皮瓣修复方式相比，人工真皮应用于创面的修复具有以下优点：①能显著抑制瘢痕生长，减少皮肤挛缩；②可直接覆盖暴露的肌腱，减轻肌腱粘连，为刃厚皮片的移植创造优异的移植床；③增加软组织的厚度与质量，从而实现更薄的自体表皮移植，使供皮区的创伤最小化；④创面愈合后外观接近正常，有效避免二次瘢痕修复；⑤手术时间短，手术简单易行，风险低。

但正如一些文献中报道的那样[18-19]，人工真皮联合自体刃厚皮片修复也存在一些问题：①该技术存在不可避免的二次手术，所以实验中观察组患者创面愈合时间长于对照组，且观察患中存在对治疗周期过长不满意的患者；②虽然人工真皮费用较贵，但由于瘢痕较明显，转移皮瓣手术常常需二期行瘢痕修复治疗，所以总体费用增多并不明显，所以为了比较人工真皮联合自体刃厚皮片与传统皮瓣修复的住院时间、费用以及手术次数尚需进行成本效益分析；③人工真皮的抗感染能力较差，人工真皮联合自体刃厚皮片移植需严格的无菌操作；④血肿的形成是人工真皮的常见并发症，且易导致愈合的中断和人工真皮的丢失，所以人工真皮联合自体刃厚皮片需细致的止血和适当的固定。此外，由于本次实验采用的是历史对照的类实验的研究方法，只能初步观察人工真皮联合自体刃厚皮片移植的疗效，如需得到最终结果，尚需进行随机对照试验做进一步研究。

综上所述，可以初步认为人工真皮联合自体刃厚皮片移植用于治疗手足肌腱外露创面疗效令人满意，它提供了一种安全有效、操作简单易行的治疗方法，值得临床推广。

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Clinical effect on the treatment of open wound of tendon of hand and foot with artificial dermis combined with autologous blade-thick skin graft

SONG Hao-hao1 ZHANG Yi-geng2▲ LIU Chun1 WANG Shuai1 HU Jian-wei2 ZHANG Yue-ming2
1.North China University of Science and Technology,Hebei Province,Tangshan 063210,China;2.The Third Department of Bone,Tangshan Gongren Hospital,Hebei Province,Tangshan 063000,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of the combination of artificial dermis and autologous blade-thick skin graft on the treatment of exposed hand-foot-tendon wounds,so as to provide more reasonable and effective treatment solutions.Methods A total of 50 patients with exposed hand-foot-tendon wounds admitted to the Department of Orthopedic of Tangshan Gongren Hospital from January 1,2018 to January 1,2020 were selected as study subjects.With October 1,2019 as the limit,they were divided into the control group and the observation group,with 25 cases in each group.After their admission,all patients obtained the routine dressing change for the preparation of the wound.When the wound surface was cleaned and reached the skin grafts conditions,the patients in control group performed the simple autologous skin flap transplantation,while the patients involved in observation group were given artificial dermis to cover the wound in the first stage,and then 2 weeks later,they accepted the autologous brade-thick skin graft.Subsequently,the postoperative efficacy of the two groups was compared after the wound was healed.Results The wound healing time of patients in the observation group was longer than that of the control group,and the healing time of donor site was shorter than that of the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The scores of Vancouver scar scale (VSS) in observation group were lower than those in control group at 3 and 6 months after wound healing,and the differences were statistically significant (P<0.05).The VSS score of observation group at 6 month after wound heal in the donor site was lower than that of the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).The VSS scores of the two groups at 6 months after wound healing were lower than those at 3 months after wound healing,and the differences were statistically significant (P<0.05).The total satisfaction in the observation group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence of deformity in observation group was lower than that in control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion It is preliminarily believed that,compared with the autologous skin flap transplantation,the overall treatment effect of artificial dermis with autologous blade-thick skin graft treatment is better for patients developing with exposed hand-foot-tendon wounds,and the surgery is simpler and easier to be operated,thus indicating the lowest risk.Therefore,it deserves to be promoted clinically.

[Key words]Artificial dermis;Hand-foot-tendon wounds;Tendon exposed;Autologous blade-thick skin graft

[作者简介]宋好好（1993-），男，华北理工大学研究生学院骨外科学2018级在读硕士研究生，研究方向：骨外科学

▲通讯作者：张义庚，男，主任医师，研究方向：骨外科学

（收稿日期：2020-07-30）