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中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）是临床常用的操作技术，具有可长期放置、创伤小、安全系数高且能避免药物外渗引起的渗透性损伤等优点而被临床广泛应用。在穿刺置管后，由于导管损伤血管壁及患者病理状态等诸多因素联合作用下使导管外壁或导管内壁形成导管相关性血栓（catheter related thrombosis，CRT）。由于患者静脉存在局部损伤，在管壁以及化学药物的刺激作用下激活了内/外源性凝血途径，从而增加了血栓的发生率[1]，而静脉血栓一旦形成，严重者可造成肺栓塞甚至猝死。研究报道，CVC后导管相关性深静脉血栓形成的发病率为22.6%左右[2]，CVC后血栓发生率高，但仅约有5%发生临床症状，甚至更低，隐蔽性极强，一旦形成，术后风险极大。

目前，减轻CRT 形成的主要措施为早期预防和发现，传统抗凝药物的预防性使用仍存在争议，且未达成共识[3-4]。如何平衡预防血栓和抗凝血药物使用副作用之间的利弊，仍然有待进一步研究。研究证实[5-6]，利多卡因可增加纤溶酶活性，降低血液黏度，保护受损血管内皮细胞，并解除血管痉挛，加速血流，减少血栓形成。葛根素有抗血栓、降低血小板降集及血液黏度，减轻血栓形成的作用[7]，有助于减轻CVC 所并发的深静脉血栓。本研究通过探讨小剂量利多卡因联合葛根素预防早期CRT 形成的有效性及安全性，旨在为其临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10～12月井冈山大学附属医院手术中心需行中心静脉穿刺置管的50例患者，ASA 分级标准Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为实验组（25例）与对照组（25例）。本研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①符合PICC 置管术指征；②知晓本研究内容，并签署知情同意书；③意识清楚，上肢活动良好，穿刺处皮肤无破损。排除标准：①术前彩超提示静脉血栓形成者；②血小板增多症，炎症凝血机制障碍；③穿刺皮肤，静脉感染者；④不配合或者不愿意进入本研究者；⑤酰胺类局部麻醉药过敏者。中止与剔除标准：①试验中出现严重不良反应事件，需紧急中止的患者；②依从性差，未按规定配合治疗；③本人及家属在试验中主动要求退出者。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法

实验组患者去枕平卧部，头略向左侧偏转，低位15°，采用彩色多普勒超声（美国GE E9型，凸阵探头，频率3.5～5.5 MHz）观察颈内静脉的位置、粗细、走向、血流情况等，对颈内静脉进行纵向体表定位，根据探测结果进行穿刺。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因（天津药业集团有限公司，生产批号：20191021）2 mL行穿刺点局部麻醉，应用双腔支气管导管进行穿刺。两组患者均在超声实时监视下刺入颈内静脉，穿刺成功后，各组均接TCI 靶控输注泵，实验组予以2 μg/mL的2%利多卡因靶控输注至手术结束，静脉滴注500 mg葛根素注射液（成都天台山制药公司，生产批号：20190308）；对照组予以2 μg/mL 的生理盐水靶控输注至手术结束，静脉滴注生理盐水。两组患者术后均常规给予早期运动护理，基本措施为多饮水，抬高下肢、翻身，肢体按摩、被动伸屈、旋转等，做深呼吸及咳嗽动作；必要时使用物理措施（间歇充气加压装置、弹力袜）和药物治疗措施（抗凝药物）。

1.3 疗效评价

分别于置管后第5 天抽取静脉血，采用快速ELISA法检测D-二聚体含量（试剂盒购自上海纪宁生物公司，P381232）及血液流变学变化。采用彩色多普勒超声测定静脉血流峰速度及静脉血栓的形成情况。静脉血栓检查方法：以彩超探头加压后若颈内静脉管腔无法压闭，管腔内低回声或无回声，血流信号少或无，血流/频谱不随呼吸变化可确诊为静脉血栓形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料采用率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管前后血液流变学指标水平的比较

两组患者置管前的血液流变学指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者置管5 d 的血液流变学指标水平高于置管前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组置管5 d 的血液流变学指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组置管前后血液流变学指标水平的比较（

±s）

2.2 两组置管前后D-二聚体、静脉血流峰速度和平均速度的比较

两组患者置管前的D-二聚体表达水平、静脉血流峰速度和平均速度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者置管5 d 的D-二聚体表达水平、静脉血流峰速度和平均速度水平高于置管前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组置管5 d 的血流峰速度和平均速度水平高于对照组，D-二聚体表达水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组置管前后D-二聚体、静脉血流峰速度和平均速度的比较（

±s）

2.3 两组患者下肢深静脉血栓发生率的比较

实验组的静脉血栓发生率为12%（3/25），对照组的静脉血栓发生率为32%（8/25）。实验组的静脉血栓发生率低于对照组（χ2=6.950，P=0.008）。

3 讨论

CVC 能够有效保护上肢静脉，防止药物对血管的刺激，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量[8]。但穿刺会损伤血管内膜，导致血管内膜机械性损伤，可诱发血栓形成，在对拔出的CVC 导管进行观察发现，约有80%的导管出现了活动性血栓。此外，患者处于疾病状态时，机体凝血功能异常改变会诱发置管后深静脉血栓的形成[9-12]。Kearon 等[13]认为，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞、血液高凝状态的因素都是引起静脉血栓栓塞的危险因素。早期CVC 引起上述改变主要在于以下几个方面。①穿刺损伤血管内皮损伤（始动因素），内皮受损暴露，引起血小板聚集、黏附；②导管属于非人体组织，滞留期间使静脉管腔狭狭窄，血流速度减慢，血液淤滞而形成CRT。

葛根素注射液是取自豆科植物野葛干燥根中提取的黄酮苷，临床上作为改善循环药被广泛应用于心脑血管疾病。研究发现，该药可明显扩张血管，改善下肢静脉系统的血液循环，促进血液回流，减少静脉内淤血[14]，并且能减少血小板生成，降低了血小板黏附聚集的能力。葛根素能改变血流变情况，在降低红细胞压积同时降低任何层流速度血液的全血黏度，尤其低切更明显[15]。研究显示，400～600 mg 葛根素注射液静脉滴注可预防骨科术后下肢深静脉血栓的形成[16]。D-二聚体水平是血栓形成的独立危险因素，其水平升高提示患者处于高凝状态，易发生血栓形成。本研究显示，置管前两组患者的D-二聚体表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组置管5 d 的D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示葛根素联合利多卡因可减轻早期CRT 形成。

利多卡因是临床常用的局部麻醉药，近年来的研究显示，酰胺类局部麻醉药通过与偶联到Ga（q）蛋白发生作用浓度依赖性抑制血小板功能[17]，具有抗凝作用。动物研究发现，术中利多卡因静脉靶控输注时可以明显减轻大鼠下腔静脉结扎术后第2天的下腔静脉血栓重量[18]。Cooke 等[19]发现，择期髋部手术的患者术后6 d 静脉持续输注利多卡因（血浆浓度1.16～5.78 μg/mL）明显降低了术后DVT 的发生率，且不增加出血的危险性，印证了本实验结果，即利多卡因能够减轻术后DVT。究其机制，宋琳琳等[18]的研究认为，利多卡因及其代谢产物浓度依赖性通过抑制钠离子通道引起胞浆骨髓蛋白构型改变、体外红细胞的变形，由圆盘状变为镰刀状，结果可能影响红细胞聚集，减轻血栓形成。朱士奎等[20]认为，利多卡因能抑制PAF 诱导的血小板聚集和5-HT 释放，高浓度时还能抑制PAF 引起的血小板变形，预防血栓形成。本研究结果显示，置管后实验组的血液流变学指数、静脉血流速度明显优于对照组（P＜0.05），提示能降低中心静脉置管相关性血栓的发生，有效预防置管相关性血栓形成。

尽管目前鲜有见临床研究报道利多卡因联合葛根素注射液可以减轻早期CRT 的形成，但本结果显示，置管后实验组的D-二聚体水平、血液流变学指数、静脉血流速度明显优于对照组，提示葛根素联合利多卡因可减轻早期CRT 形成，能降低其相关性血栓的发生，这都对于减轻中心静脉置管并发深静脉血栓有一定积极意义。

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