Article Info

脑卒中是以脑神经功能损伤及脑组织结构缺损为主要病理特征的疾病。脑卒中多发于老年群体，易在患者睡眠时急性发作，一旦发现或治疗不及时极易诱发严重脑损伤，有较高的致死或致残率[1]。吞咽障碍是脑卒中常见并发症，患者出现吞咽障碍后会诱发吸入性肺炎、脱水及误吸等症状，严重者还会导致窒息[2]。脑卒中后吞咽障碍会严重影响患者的生存质量，而早期有效的护理措施能够降低患者肺部感染发生率，改善患者生活质量[3]。优质护理干预在脑卒中后吞咽功能障碍患者预后恢复中的作用已得到广泛的临床证实，有研究表明，护理人员充分了解脑卒中吞咽障碍患者对于吞咽功能的实际需求才能制定出更具针对性的护理方案，保证护理质量[4]。任务导向训练（taskoriented training，TRT）是以患者实际需求为目标，以既定训练任务为导向，帮助患者进行有组织有计划的运动训练，该方式能针对患者的缺失及异常功能进行主观控制的康复治疗。基于此，本研究就基于需求导向理念的康复护理干预对老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及生存质量的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2020年3月于上海市第三康复医院接受治疗的126例老年脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各63例。观察组中，男41例，女22例；年龄47～82岁，平均（60.45±5.46）岁；病程0.5～6个月，平均（2.36±0.64）个月；合并糖尿病20例，高血压26例，高脂血症19例。对照组中，男39例，女24例；年龄47～82岁，平均（60.45±5.46）岁；病程1～7个月，平均（2.41±0.83）个月；合并糖尿病21例，高血压25例，高脂血症12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①所有患者均符合脑卒中诊断标准[5]，并经影像学检查确诊；②发病时间均＞24 h；③患者及家属均自愿签署知情同意书；④饮水试验确诊为吞咽功能障碍。排除标准：①肺部感染未得到良好控制者；②精神异常或意识障碍者；③脑部肿瘤患者；④非脑卒中导致的吞咽困难者。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用基于需求导向理念的康复护理干预，采用上海市第三康复医院制作的《脑卒中吞咽障碍患者护理需求现状问卷》调查患者的护理需求，按照得分从高到低护理需求依次分为吞咽技能需求、心理需求、社会支持需求、吞咽知识需求及安全需求5个方面，并按照患者需求施行护理服务，方式如下。①吞咽技能需求：指导患者进行吞咽功能锻炼，将患者安置在舒适病房中，由护士指导患者采用门德尔松吞咽法、自然吞咽法或用力吞咽法进行吞咽锻炼，训练内容包括：口唇闭锁练习、咽下训练、发声训练以及舌和下颌运动。在吞咽锻炼同时用冰冻过的棉棒刺激患者舌根、软腭、咽后壁，10 min/次，3次/d；同时采用chattanooga 公司5900 吞咽障碍训练仪进行吞咽训练，30 min/次，1次/d。②心理需求：护理人员与患者建立良好的沟通关系，了解患者心理状况，尽量满足患者需求，建立良好的护患沟通关系和信任感，帮助患者缓解不良情绪并树立治疗和康复信心。③社会支持需求：护理人员与患者家属、亲友沟通，鼓励其经常到医院探视患者，了解患者吞咽障碍的改善情况，对于进步明显的患者予以充分的肯定和表扬，对于改善不理想的患者鼓励其继续坚持配合治疗和康复训练，使其感受到社会的支持。④吞咽知识需求：入院后护理人员对患者进行吞咽障碍相关知识健康宣教，告知患者将通过何种方式帮助其改善吞咽障碍，耐心解决患者提出的疑问，指导患者正确的饮食方式以避免出现误吸、呛咳、哽噎等事件发生。⑤安全需求：为患者提供充足的进食时间，减慢进食速度，避免发生噎食、呛咳等安全事故；进食时使患者处于舒适功能位：用枕垫垫高偏瘫侧，能坐起进食的患者取坐位，颈部稍前屈并抬高喉部以提高舌肌张力；不能坐起的患者取仰卧位，躯干上抬30°并使头颈稍前屈，以促进食物顺利进入食管。

1.2.2 对照组采用脑卒中恢复期常规护理干预，主要包括预防压疮、便秘、泌尿道感染等并发症，指导患者进行运动功能锻炼、感觉训练、被动活动，改善关节活动度，保持病房环境干净卫生等。

1.3 观察指标及评价标准

①生存质量：护理前、护理2个月后采用生活质量综合评定量表（GQOLI-74）[6]从物质生活状态、心理功能、社会功能、躯体功能4个维度评价患者的生存质量变化情况，每项0～100分，分数越高表示相应的功能恢复越好。②吞咽功能：护理前、护理2个月后采用吞咽功能评估量表（GUSS）[7]评价两组患者吞咽功能情况，总分0～20分，0分为严重吞咽障碍，20分无吞咽障碍，分数越高表示患者吞咽功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存质量的比较

护理前两组GQOLI-74 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理2个月后，两组GQOLI-74 评分均高于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；护理后观察组GQOLI-74 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者护理前后GUSS评分的比较

护理前两组GUSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理2个月后，两组GUSS评分均高于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；护理后观察组的GUSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者生存质量的比较（分，

±s）

表2 两组患者护理前后GUSS评分的比较（分，

±s）

3 讨论

吞咽功能障碍是脑梗死后常见并发症。脑梗死可能损伤患者脑干和中脑迷走神经、舌咽以及舌下神经，部分患者中脑核下组织也会受到损伤，导致延髓麻痹，引发包括下颌、咽喉、舌腭及食管括约肌等在内的吞咽功能障碍[8]。长期吞咽障碍会引起患者营养摄入缺乏，出现免疫力下降或感染性疾病，因此，改善脑梗死患者吞咽功能障碍对于改善预后有重要意义[9-10]。

本研究结果显示，护理2个月后，两组的GQOLI-74各项评分、GUSS评分均高于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；护理后观察组的GUSS、GQOLI-74 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于需求导向理念的康复护理护理能显著提升老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，有效改善患者生存质量。尽快改善吞咽技能是此次调查的首要需求，本研究通过吞咽功能锻炼和吞咽障碍训练仪刺激训练结合的方式来改善吞咽技能，效果显著。吞咽动作属于复杂的神经肌肉协调控制行为，吞咽时各部分肌肉收缩顺序从下颌舌骨肌一直到食管下括约肌[11]。马军廷等[12]研究表明，在常规吞咽功能锻炼基础上结合吞咽障碍训练仪进行神经肌肉电刺激的患者洼田饮水试验评分明显低于仅接受基础吞咽功能训练的患者。本研究中使用的吞咽障碍训练仪是经FDA 认证的专门性吞咽神经肌电刺激治疗仪器，其发射频率较低，通过电流刺激运动终板或神经肌肉接头实现外周神经去极化，且联合吞咽功能锻炼可促使肌肉进行轻度收缩，改善患处微循环从而提升咽部肌肉的协调性及灵活性[13]。心理舒适程度是决定患者吞咽功能锻炼依从性的关键，关系到预后康复效果[14]。护理人员根据患者的心理需求，加强护患沟通，与患者建立良好的护患关系，有助于缓解患者的不良情绪，使其坚定治疗和康复的信心。家人及亲友的理解和支持是坚定吞咽功能障碍患者康复信念的重要因素，患者渴望得到亲友的关怀。基于此，护理人员需努力说服和鼓励患者家属、亲友经常到医院进行探视，并对患者的努力予以肯定和赞许，使患者感受到社会的关爱和支持，利于消除其自卑、焦虑等不良情绪，促使患者更好配合治疗和功能锻炼[15]。通过健康宣教能加深患者对于吞咽功能障碍及治疗的了解程度，耐心解决患者提出的疑问，向患者宣教正确的饮食方式，提升饮食安全性。噎食、呛咳、误吸是威胁吞咽障碍患者生命安全的重要因素，本研究从患者的安全需求出发，保障充足的进食时间、控制患者的进食速度，并根据患者的身体情况配合体位护理以促进食物顺利进入食管。本研究由于时间的限制，仅对老年脑卒中后吞咽障碍患者短期康复护理干预效果进行观察分析，具有一定的局限性。另外，本研究对于家庭康复护理所起的作用未充分重视，在接下来的研究中将进行深入探讨。

综上所述，基于需求导向理念的康复护理干预能显著提升老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，利于改善患者生存质量。

[参考文献]

[1]宿翀，高月，李宏光，等.一类面向中风后吞咽功能障碍康复治疗的群体智慧涌现方法[J].自动化学报，2017，43（7）：1190-1201.

[2]王赛华，熊键，高李侠，等.徒手呼吸训练干预脑卒中后吞咽功能障碍患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（10）：735-739.

[3]茅俊华.脑出血患者术后早期吞咽障碍60例康复护理[J].实用临床医药杂志，2017，21（8）：202-203.

[4]张艳玲，刘晓英.需求导向理念用于老年脑卒中后吞咽困难患者康复护理的临床价值[J].现代消化及介入诊疗，2018，23（1）：95-97.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中.2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（8）：10-16.

[6]单媛媛，王婷，尤敏，等.脑卒中后吞咽功能障碍患者抑郁与生活质量相关性研究[J].齐鲁护理杂志，2017，23（17）：32-33.

[7]李兰英，牛聪慧，史嘉丽，等.护理干预对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能和预后的影响[J].国际医药卫生导报，2017，23（13）：2091-2093.

[8]张丽萍，杨丽霞.脑卒中并发吞咽障碍患者生存质量现状与护理需求分析[J].中国卫生统计，2019，36（3）：403-406.

[9]章微微，付金英，徐淑芬，等.任务导向训练在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的临床应用[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（4）：284-286.

[10]张欣，田家利，公冶慧娟，等.社区老人吞咽障碍发生现状及影响因素分析[J].中华现代护理杂志，2018，24（26）：3117.

[11]王亚东，张涛.吞咽功能训练对脑卒中患者吞咽功能障碍的疗效分析[J].神经损伤与功能重建，2019，14（5）：263-265.

[12]马军廷，袁燕.标准吞咽功能评估下吞咽康复训练对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果的影响[J].中国医药导报，2018，15（17）：56-60，64.

[13]田甜，李军荣，李圣华，等.低频电刺激吞咽障碍训练仪治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2016，29（5）：378-380.

[14]杨玲，孙谷珍，程琦.长老年痴呆病人吞咽困难影响因素及护理进展[J].护理研究，2017，31（10）：3783-3785.

[15]王会笑，杨明莹，和茵，等.家属参与早期康复护理对脑卒中后吞咽障碍患者短期预后的影响[J].昆明医科大学学报，2017，38（11）：140-143.