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抗菌药物目前广泛应用于临床，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少细菌耐药发生的关键。为了进一步落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》[1]中的要求，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》[2]中的各项规定，不断完善加强抗菌药物管理工作，使医院持续达到抗菌药物临床合理应用各项指标标准[3-4]。大连市口腔医院（以下简称“本院”）是口腔专科医院，抗菌药物在临床用药中占有很大的比例，具有一定的代表性。为了总结抗菌药物临床应用管理的经验，分析存在的问题，认真梳理了自该办法实施8年来（2012～2019年）医院落实各项指标要求的情况，阶段性评估抗菌药物的管理工作，以期为医院抗菌药物的管理和合理使用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用医院信息系统（HIS）抽取本院2012～2019年门急诊处方1 259 330份，住院病房病例共9380份，对抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口预防用药情况、接受抗菌药物治疗前微生物送检率、人均抗菌药物使用金额等进行统计回顾性分析。

1.2 方法

根据《处方管理办法》[5]《医院处方点评管理规范（试行）》[6]《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]及《抗菌药物临床应用管理办法》[2]等有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，点评门急诊处方、病房医嘱，读取相关信息，运用Microsoft Excel 计算、排序数据。药品的用药频度（DDDs）=用药总量（g/mg）/卫生部抗菌药物临床应用监测网规定日剂量（DDD），DDDs值越大表示该药用药频率越高。药品销售金额排序（B）/DDDs 排序（A）表示药品经济效益与社会效益的同步性，B/A值越接近1，说明同步性越好[8]。评价抗菌药物持续改进措施的效果。

2 结果

2.1 2012～2019年全院抗菌药物应用指标

2013～2019年，本院门、急诊抗菌药物使用率达到原卫生部规定值；2017～2019年住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度较之前年份明显降低并达到规定值；2017～2019年住院患者抗菌药物静脉输液占比、人均抗菌药物使用金额较之前年份明显降低并成递减趋势（表1）。

表1 抗菌药物应用指标

“-”表示无数据

2.2 2012～2019年接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率

经过2012年抗菌药物专项治理以后，2013～2019年接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率均合格；接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率仅2018、2019年合格；2012～2014年接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率均不合格（表2）。

表2 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率（%）

“-”表示未使用特殊使用级药物

2.3 2012～2019年Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况

2014年Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例合格，2012～2014年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程合理率、术前0.5～1.0 h 预防用抗菌药物时机合理率、品种选择合理率均逐年提高，2015年以后连续五年Ⅰ类切口手术患者均未预防使用抗菌药物（表3）。

表3 清洁手术（Ⅰ类切口）预防使用抗菌药物情况（%）

“-”表示无数据

2.4 2012～2019年各类抗菌药物使用情况

2012～2019年本院抗菌药物销售金额和DDDs排名前3 的药品依次是硝基咪唑类、大环内酯类、一代头孢菌素，排名比较稳定，B/A值均为1；青霉素类药物B/A值始终高于1（表4）。

表4 各类抗菌药物使用情况

“-”表示未使用该类药物

3 讨论

抗菌药物应用于临床主要有两个大方向，即预防与治疗，本院属于口腔专科医院，门急诊患者多在拔牙、种植牙、口腔出现外伤等情况下预防性应用抗菌药物，治疗性应用抗菌药物的大多为牙周炎、急性根尖周炎、冠周炎等患者。2012～2019年连续8年时间里，门急诊患者量从96 839人次增加到114 860人次，增长了18.61%，但是门急诊抗菌药物使用率不仅达到国家规定标准，而且整体成逐年降低趋势，说明实施抗菌药物临床应用管理工作取得了一定的成效[9]。本院的住院患者均来自颌面外科病房，包括手术患者与非手术患者。非手术患者分为两种，一是感染需要治疗的患者，二是因为某种特殊原因需要择期手术患者。本院的手术患者按照手术类型主要分为清洁手术（Ⅰ类切口），清洁-污染手术（Ⅱ类切口）患者，需要使用抗菌药物的患者集中在感染需要治疗者和Ⅱ类切口手术需要预防感染的患者，2012～2016年住院患者抗菌药物使用率始终在80%以上，抗菌药物使用强度也在40 DDDs 以上（2014年除外），连续4年数据不达标，针对院内不合理用药情况，一方面医院抗菌药物领导小组（由医务、院感、药学、临床等相关部门组成）加大了奖惩力度，另一方面派出药师进修学习，临床药师培训结束以后，回到医院开展工作，深入临床了解详细情况，问题集中反映在医生预防用药比例较大、预防用药疗程较长，联合用药情况比较普遍等，临床药师加强了与医师之间沟通交流，逐步建立个体化治疗方案，使得2017～2019年住院病房抗菌药物使用率和使用强度达到原卫生部标准且较之前年份明显降低。2017年以前，住院患者临床应用抗菌药物的途径基本都是静脉输液，经过多方努力，从治疗安全性角度出发，使医师更加深入了解合理用药一个原则是“能口服，不肌注，能肌注，不输液”，2019年抗菌药物静脉输液占比与2012年比较下降了41.68%，2019年人均抗菌药物费用比2012年降低了46.84%，可见本院抗菌药物管理工作取得了明显成果，同时在一定程度上也减轻了患者的经济负担[10]。

大连市口腔医院需要进行微生物检测及药敏试验的患者比较少，主要是因为住院患者中手术患者占90%以上，临床用药以经验性预防用药为主，因此，大多没有进行微生物检验，只有少数需要治疗及耐药患者需要做微生物检测。2013～2019年抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率合格，而且成不断上升趋势，但是接受限制级抗菌药物治疗的微生物送检率直到2018年才达标。主要是因为医院检验科到目前为止没有开展此项工作，近些年需要进行微生物检验和药敏试验的患者委托大连市综合医院检验，临床需要参考检验结果的时间相对延迟，这样就给治疗带来了不便，具有一定的局限性，因此，有部分治疗性患者没有进行微生物检测。为了改进这种情况，医院一方面要求医生外院送检及时，另一方面也要加强对本院检验科的建设，使微生物检验工作更好地服务于临床治疗。

口腔类手术中颌骨切开复位或内固定、面部整形术有移植物手术、正颌手术等属于Ⅰ类切口手术，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]建议Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需要预防应用抗菌药物，但是特殊情况下如手术范围大、时间长、合并感染高危因素等可考虑预防用药。本院从2012年以来建议医生提高自身技能，减少Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物，如果清洁手术的患者需要预防用药，建议用药时间不超过24 h，整改以来，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例不断降低，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24 h 合理率、Ⅰ类切口手术前0.5～1.0 h 预防用抗菌药物时机合理率、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率都不断提高，2015～2019年连续5年Ⅰ类切口手术患者均未预防性用药且术后无感染，说明医院管理是有效的，应该长期保持[11]。

口腔颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]中对抗菌药物在口腔围术期预防应用的品种选择、颌面部感染的病原治疗、口腔感染经验性治疗等都给出用药建议，医院临床用药中常用硝基咪唑类抗厌氧菌，一代头孢菌素、大环内酯类抗革兰阳性菌，通过表4也可以看出这3类药物排名始终居于前3位，符合口腔用药特点。其他不合理预防用药如三代头孢、其他β-内酰胺类（氨曲南）、喹诺酮类经过整治，现已基本不用。青霉素类+酶抑制剂、头孢菌素类+酶抑制剂用于其他药物治疗无效时选择。林可酰胺类中的克林霉素在临床中使用过程中发现预防用药效果不佳，耐药率比较高，所以该药使用频率比较低[12]。将表4 这些种类药物根据抗菌药物分级进行统计，进一步分析得出本院抗菌药物主要以非限制使用级为主，但是其使用量却成降低的趋势，限制级抗菌药物的使用也成不断下降趋势。特殊使用级抗菌药物从2015年开始已基本不用，说明医院干预限制级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的使用是有成效的。另外，医院经过多年的用药经验，参考临床治疗效果，根据患者的经济情况，也合理规范和控制在院药品品种，例如：硝基咪唑类保留了口服的甲硝唑片、奥硝唑分散片，注射用的奥硝唑氯化钠注射液；头孢类目前使用的是口服的头孢克洛分散片，注射用头孢唑林；大环内脂类保留了地红霉素肠溶片，注射用阿奇霉素。目前因为医院系统的完善，明确了医生使用抗菌药物的权限，不能够越级开药，在一定程度上规范了医生用药，经过多年的宣教，临床医生也充分理解单一抗菌药物能够有效控制的感染，不应联合用药，如若必须联合用药，采用两种药物联合，三种及三种以上药物联用需多学科集体会诊并在病例中注明原因，这样不仅降低了抗菌药物使用量，同时也使药物不合理配伍带来的危险性降低，保证了患者安全用药[13-15]。

综上所述，本院门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用经过不断整治、规范，目前各项指标均达到原卫生部规定的标准，但不应放松警惕，在未来的工作中应联合医院行政、感控、信息、抗感染、微生物、药学等多部门专家，加强抗菌药物科学化管理，利用科技转化成果不断完善医院药学系统[16]，临床药师应进一步深入临床加强与医生沟通、通过用药咨询、用药教育加强与患者交流，不断优化患者个体化治疗方案，继续提高医院合理应用抗菌药物水平，切实保证患者得到科学、安全、有效、经济的治疗[17-18]。

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