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2019年12月中旬开始，湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎），此病传染性极强。2020年3月12日世界卫生组织宣布新冠肺炎已具有大流行特征，全球抗疫，势在必行[1]，可见新冠肺炎传染性之猛烈。中共中央号召坚决打赢疫情防控阻击战，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局明确提出要“积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果[2]”。不仅如此，国家卫健委推行的新冠肺炎诊疗方案（试行）第三版至第七版中也都推出了中医治疗方案[3-4]，且从目前统计数据来看，中医药抗击新冠肺炎确有疗效，以武汉金银潭医院为例，收治的新冠肺炎重症患者服用中药后，好转率达到83.61%，中医药管理局数据显示在全国确诊病例中中医药参与治疗的病例达92.58%，而这个数值在武汉方舱医院更是高达99.9%[5]，中医参与治疗下，痊愈患者不断增加，我们有信心坚决打赢疫情阻击战。

据统计，从公元前7世纪到公元20世纪，中国发生种类繁多、规模较大的瘟疫达700次以上[6]；如此之多的疫病不但没有将中华民族打倒，反而在历史长河中留下诸如《伤寒论》《肘后备急方》《时病论》《温热论》等著作。此次新冠肺炎传染性强，属于中医“瘟疫”范畴，其首发症状多见发热，湿毒为其核心病邪，恰似温病，因此笔者以《温热论》之卫气营血为纲考量新冠肺炎的辨证施治，现报道如下。

1 病因病机

吴有性著《温疫论》中论述导致瘟疫的治病邪气并不是六淫，而是存在于天地之间的一种异气所感而发；戴天章《广瘟疫论》云“若瘟疫，乃天地之杂气[7]”，可以看出瘟疫的发生是天地之间一种疫气（或异气、杂气、历气）有感于人体而发之，然武汉地处南方，气候潮湿，叶天士在《温热论》中亦言“且吾吴湿邪害人最广[8]”，湿邪（湿毒）为此次疫病的核心病因之一已得到大家公认，且临床影像资料显示重症新冠肺炎患者双肺弥漫性病变，广泛渗出，实变，甚至出现“白肺”，也佐证疫气夹杂湿邪为此次疫病病因核心[9]；香岩居士言外感温病若其中兼有热邪则病情变化最速，有学者研究发现新冠肺炎危重型患者平均住院9.2 d后死亡，足见其病情发展之速[10]，且湿邪最易与热相合，形成温热之邪，可见热邪亦是主要邪毒之一；此次疫情发生于2019年冬至节气前后，寒冬当令，故疫气中亦夹杂寒邪；故笔者认为疫气、湿毒、热邪、寒邪是此次新冠肺炎的主要病因。中医思想贵在天人一体的整体观，在不同的地域，不同的时间以及不同的人体，疫气亦可兼有其他邪气，在此笔者仅论其主要病因。

《温热论》言“温邪上受，首先犯肺……肺主气属卫[8]”，肺卫在各脏腑之中最高，经言其为华盖，主气司呼吸，开窍于鼻，主合于周身之皮毛，其为娇脏，不耐邪侵，故疫气挟寒邪（湿毒、热邪等）从口鼻、皮毛侵入人体，肺卫首当其冲。瘟疫病位主要在肺，初感人体在卫，其基本病机是邪气影响卫表及肺宣发肃降之功能，故临床确诊患者主要以发热、干咳为主要临床表现，兼见鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等症[4]。脾为中宫湿土，主运化，为气血化生之源，喜燥而恶湿，湿盛则濡泄，而此次疫病主要病机为湿邪困于脾土，湿性重浊粘滞，困阻脾气，气血化生无源，湿邪稽留体内，遇热煎灼则化为痰浊，因此临床可见腹泻、恶心、食欲减退、舌苔厚腻、便溏、脉濡滑等症，且虑2019年为己亥年，岁运为太阴湿土不及，少宫本就不足，却又受湿邪所困，故此次疫病临床患者大多出现消化系统症状。若在表（卫气）之邪气未能及时发出，则传于营血，《温热论》曰“心主血属营[8]”，心居君主之位，内藏心神，因此邪闭心主，则可见神识昏蒙、胡言乱语等内闭外脱之症。

总观此次疫病，病因主要为“疫气”“湿毒”“热邪”“寒邪”杂糅致病，病位主在肺，多涉及中焦脾胃，重则入心（心包）。近期尸检和组织病理结果显示肺脏呈不同程度的突变，脾脏明显缩小，心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润等多器官病变[11]，这也从另一方面提示了邪气首要影响的脏腑。邪气经由口鼻而入，初伏卫表，进则及气，久则入营蓄血，由表入里渐次传变；然外感之邪气大小不同，内之正气也异，因此也会出现逆传心包的情况，此即临床新感即出现危重症的现象。

2 辨证论治

2.1 卫分证

此证为邪气初感于卫表，卫气御邪交争于外，肺卫功能失调而致。主要临床表现有发热、微恶风寒或不恶寒、咳嗽、咽痛、咳痰、鼻塞流涕、舌边尖红、脉浮等[12]。叶天士在《温热论》提出邪在卫分，当微微发汗，透邪于外，防止进一步里传可也，故当治以辛凉宣肺，透邪解毒之法。可选吴氏《温病条辨》代表方银翘散或桑菊饮加减。佟琳等[13]统计31个新冠肺炎诊疗方案，其中银翘散治疗新冠肺炎初期推荐频率位居第二。

本证辨治要点：《温热论》提出若病人面色偏白，此时需要固护其阳气，可酌情加黄芪、人参等甘温之品，使辛凉祛邪的同时又不伤阳气；若舌苔薄白、恶寒重发热轻者，此为寒重热少，当投以辛温麻桂为主，少佐以辛凉，给邪以出路，同时防其温热伤阴之弊；若见纳少、大便溏腻不成形、舌胖有齿痕、苔白腻、脉濡或滑者，此为湿邪浊滞，治以苦温燥湿、甘淡渗湿之品，如羌活、芦根、滑石等。

2.2 气分证

此证为卫分邪气不解，在表之卫气依然御邪无力，遂邪传入里，侵扰各脏腑（主要为肺、大肠、胆），导致相关脏腑气机失调、功能丧失，进而出现相应临床症状。气分证初期，邪正交争剧烈，故临床表现为高热（不恶寒）、口渴、汗多、溺赤、舌红苔黄、脉数有力[12]，但邪气入侵脏腑不同亦有不同的表现，而《温热论》言“到气才宜清气[8]”，提示气分证的治法当以清泄热毒、疏利透邪为纲。以下分述各证。

2.2.1 邪毒壅肺证

若兼见喘促、鼻翼煽动，则提示邪毒壅肺，方用《伤寒论》白虎汤加减；若见恶寒等在表寒邪未解之象，可与《伤寒论》麻杏石甘汤加减；如患者素日痰湿内蕴，可与《摄生众妙方》定喘汤或《皆效方》三子养亲汤加减。李钦等[14]通过15 省诊疗方案比较分析得出，麻杏石甘汤治疗表寒内热证推荐频率最高。另外，屈云飞等[15]应用麻杏石甘汤加减联合西医常规治疗新冠肺炎40例，结果发现，治疗7 d后，发热、乏力、咳嗽症状消失率分别达到96.8%、100%、81.8%，且可显著降低白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平，从而降低重症率。

本证辨治要点：需要注意的是本证虽多为邪毒郁而化热，但个人体质不同，亦有入里不化热仍为寒者，应做到师古而不泥古，此时可酌加干姜、细辛、射干、半夏等温肺化饮、燥湿化痰之品。

2.2.2 邪滞肠腑证

若兼见每日下午3:00～5:00 发热、神识昏蒙、谵语、大便秘结不通或便下臭秽水便，此为邪与燥屎结于肠道，方用小承气汤或宣白承气汤（《温病条辨》）加减；若见苔黄腻、脉滑数，湿热结于肠腑，则需在苦寒泻下之中加入渗利之品，如茯苓皮、泽泻、薏苡仁，佐以木香、槟榔等行气药给湿邪以出路。仝小林院士通过临床观察和诊治经验总结，推荐临床大夫应用宣白承气汤及葶苈大枣泻肺汤加减化裁治疗邪滞肺肠证，且临床效果显著[16]。孟繁甦[17]的一项临床随机对照研究中，使用宣白承气汤加减治疗40例重症肺炎，结果显示，治疗组患者的总有效率为77.5%，高于对照组的52.5%，临床肺部感染评分（CRIS）及急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分明显下降，ICU 转出率明显升高。

本证辨治要点：因肺与大肠相表里，邪毒闭肺，肺气不宣，则肠腑浊气不降，故见大便秘结。需要注意的是与伤寒下法不同，叶天士指出此证须见大便实硬，方为体内湿邪已尽，不可再施淡渗攻下之法。

2.2.3 邪踞胆腑证

若兼见口苦、胁痛、干呕、心烦、脉弦数等症[12]，则为邪郁胆腑，枢机不利，方用黄连黄芩汤（《温病条辨》）加减，若邪已伤阴，可加白芍、甘草酸甘化阴；若见恶心、多痰、舌苔腻，则为兼有痰湿，可加半夏、竹茹、陈皮等苦温燥湿、辛散化痰之品。

本证辨治要点：临床若见重复发烧，高烧不退的患者，正如《温热论》所述，此为正气渐衰，邪气始终在气分流连而致，可与战汗法以透邪外出，使邪气与汗液一同排出体外，但须注意此时邪气久居气分，正气虚羸，汗法的同时要注意固护胃气（正气），可与《伤寒论》白虎汤加《温病条辨》五汁饮或五梨浆，待汗出肤冷，体温恢复如常，此时正虚，可食米汤，静卧以养阳气来复。

2.3 气不传血，邪流三焦证

此证为气分之邪未顺传入营血，亦未随汗出气而走，而是弥漫三焦为病。临床症状可见口舌生疮、口粘腻、周身乏力、胃脘胀满、食欲差、精神萎靡、四肢困重、大便溏等。叶天士《温热论》云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势[8]”，吴鞠通说湿热互结，如油入面，最为难解，湿热之邪弥漫三焦，唯有分解湿热，通利三焦，则湿去热孤而自愈。方选三仁汤（《温病条辨》）加减，杏仁、白蔻仁、薏苡仁，三者分属三焦，各司其职，使湿邪分别从上宣发，从中运化，从下渗下；或藿朴夏苓汤（《感证辑要》）加减。李嘉丽等[18]通过网络药理学及分子对接法探讨了三仁汤治疗新冠肺炎的机制，研究发现，其有效成分可以通过调控炎症因子对新冠肺炎产生作用，且其活性成分具有潜在抗新型冠状病毒（2019-nCoV）的可能性。

本证辨治要点：临床病机复杂，病因杂糅，应做到尊古而不泥古，所谓知犯何逆，随证治之，四诊合参，明辨上中下三焦邪气所在，孰轻孰重，而后加减用药，方能收效。

2.4 营血分证

此证为邪在气分剧烈交争，而邪胜正衰，进一步入里，传入营血。临床症见身热夜甚、心烦不寐或斑疹隐现、或咳血、口渴或渴不欲饮、或四肢抽搐、舌绛少苔或无苔，脉细数[12]。《温热论》言“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血[8]”，治法当以清热透营凉血为要。方用清营汤（《温病条辨》）或犀角地黄汤（《外台秘要》）加减。杭州市西溪医院接收一高龄女性新冠肺炎患者，反复低热，口干，夜热微汗，烦躁，纳眠差，舌质红绛，脉虚数，予清营汤加减，6剂后症状明显改善，复查核酸阴性后顺利出院[19]。

本证辨治要点：存一分阴血便多一分生机，故在上方基础上可酌加滋阴补血之品如阿胶、赤芍、玉竹、石斛、龙眼肉等；因热邪具有生风动血的特点，故可加入羚羊角、牡蛎、白芍、龟板等敛肝潜阳，滋阴息风之品；《温热论》云“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也[7]”，临床辨证要注意体察舌脉，准确把握患者当前病机，否则邪未入营血而妄用其药，则有引邪深入之弊。

2.5 逆传心包，内闭外脱证

此证因邪气太盛或自身正气羸弱，初感即内闭心包，正气外脱，发为危重症。临床表现为喘憋、呼多吸少、伴有神识昏迷、大汗淋漓、舌绛紫暗、脉浮大无根或散等。治法当急以开窍醒神、扶正固脱为要，方剂可选用生脉散（《医学启源》）或参附汤（《正体类要》）加减送服苏合香丸。参附汤加减送服苏合香丸或安宫牛黄丸方案已经作为国家诊疗方案用于治疗危重型（内闭外脱证）新冠肺炎，推广到全国[4]。

本证辨治要点：若见患者身灼热、躁扰不宁、大便闭结则为热邪内闭为主，可送服安宫牛黄丸或紫雪丹（《温病条辨》）；若患者恶心呕吐、喉中痰鸣、苔白厚腻，则为痰湿蒙蔽心窍，可送服至宝丹（《温病条辨》）。本证为临床危重症，医护人员应早发现，早救治，当中西结合以降低病死率。

2.6 恢复期

此期邪气已退，正气亦衰，因病位主在肺脾，故可常见肺脾气虚、阴虚或气阴两虚。若临床表现为气短、乏力、倦怠、纳少、大便溏薄、舌淡苔白、脉细无力则偏于气虚，治以补脾益气，培土生金，方选四君子汤加减（《太平惠民和剂局方》）；若在此基础上又见长期低热、口中干渴、舌淡红苔少、脉细数，则为气阴两虚，治以补脾益气，滋阴清热，方选竹叶石膏汤（《伤寒论》）或沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。一项方证规律分析研究显示，恢复期气阴两虚型最多，且竹叶石膏汤应用频率最高[20]。

本证辨治要点：此时为疾病后期，邪退正衰，尽快扶助正气，帮助患者恢复如常为第一要务，但此时胃气尚衰，不耐俊补，欲速则不达，以防食复；患者应尽量保持心态平和，以防止七情内伤，导致疾病来复。

3 小结

新冠肺炎属于中医“瘟疫”范畴，其病因首要以疫气夹带湿邪、寒邪、热毒之邪为主，亦属于温病学范围。清代叶天士在承继刘河间、吴又可及仲景伤寒的基础上，著《温热论》创卫气营血辨证法，在温病学派起到了承上启下的作用，因此笔者从《温热论》考量新冠肺炎的辨治，以卫气营血为纲，由表入里地分述新冠肺炎的辨治。临床工作者应谨记叶天士的教诲：详辨舌脉齿的状态，做到祛邪的同时毋伤阴液，准确把握邪气与正气在人体的状态，结合三因制宜，整体把握，辨证施治，方可做到知犯何逆，随证治之。当前国内疫情已基本得到控制，固然可喜，但疫情全球大流行趋势势不可挡，严防境外输入病例，预防国内疫情反弹，仍然任重而道远，以此为临床提供参考。

[参考文献]

[1]新华社.刚刚，世卫组织宣布新冠肺炎疫情已具有大流行特征[EB/OL].（2020-03-12）[2020-03-12].http://www.qstheory.cn/zdwz/2020-03/12/c_1125700070.htm.

[2]国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室.关于在新型冠状病毒肺炎等传染病防治工作中建立即安全中西医协作机制的通知[EB/OL].（2020-02-12）[2020-02-12].http://yzs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2020-02-12/13033.html.

[3]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）[J].天津中医药，2020，37（1）：1-3.

[4]新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）中医方案部分（第二部分国家中医药管理局[J].实用中医内科杂志，2020，34（4）：35.

[5]喻京英.临床疗效是评价中医优势的金标准[N].人民日报海外版，2020-02-19（2）.

[6]邓云特.中国救荒史[M].北京：商务印书馆，1998：3-45.

[7]戴天章.广瘟疫论[M].北京：人民卫生出版社，1992.

[8]叶桂.温热论[M].北京：学苑出版社，2013：28-34.

[9]史河水，韩小雨，樊艳青，等.新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎临床特征及影像学表现[J].临床放射学杂志，2020，39（1）：8-11.

[10]方磊，朱清广，程伟，等.308例新型冠状病毒肺炎病例回顾性分析及抗疫强身功运动处方的临床应用方案[J].上海中医药杂志，2020，54（5）：40-45.

[11]新华网.第七版“国家版”诊疗方案新增尸检和穿刺组织病理观察结果[EB/OL].（2020-03-04）[2020-03-04].http://www.xinhuanet.com/politics/2020-03/04/c_1125661139.htm.

[12]廖福义.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010：150-151.

[13]佟琳，杨洪军，李想，等.国家及各省份新型冠状病毒肺炎诊疗方案中治疗期古代经典名方的使用情况分析[J].世界中医药，2020，15（13）：2002-2007.

[14]李钦，高亚，孙炜，等.15 省市新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案对比分析[J].中国药物评价，2020，37（1）：16-21.

[15]屈云飞，方伟，靳云洲，等.麻杏石甘汤加减联合西医常规治疗普通型新型冠状病毒肺炎40例[J].河南中医，2020，40（5）：666-669.

[16]仝小林，李修洋，赵林华，等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医药防治策略[J].中医杂志，2020，61（6）：465-470.

[17]孟繁甦.宣白承气汤加减治疗痰热壅肺型重症肺炎疗效观察[J].河北中医，2016，38（1）：92-94.

[18]李嘉丽，杨良俊，周恒立，等.网络药理学及分子对接法探讨三仁汤主要成分对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的机制研究[J].中草药，2020，51（9）：2345-2353.

[19]肖存书，喻剑华，徐晶莹，等.中医药参与治疗新型冠状病毒肺炎医案三则[J].浙江中医杂志，2020，55（5）：323-324.

[20]庞稳泰，金鑫瑶，庞博，等.中医药防治新型冠状病毒肺炎方证规律分析[J].中国中药杂志，2020，45（6）：1242-1247.