Article Info

头晕和平衡障碍是轻度创伤性脑损伤（mTBI）后患者最常见且比较复杂的一系列症状，且具有较强的持续性，一般会持续数月甚至数年之久[1-2]，已成为mTBI后需重点评估和管理的内容[3]。有研究显示在创伤后有高达近一半的患者会出现头晕[4]。一项大型队列研究显示，有38.9%的患者在损伤6周后、24.5%的患者在损伤12个月后仍存在头晕的症状，这种头晕通常包括了眩晕、平衡障碍、轻度头痛及定向障碍[5]，这些严重影响患者的日常生活和活动，成为患者回归正常生活和工作状态的主要障碍之一[6]。而这些症状往往造成患者在日常的步行或移动中都无法保证安全，有研究显示有过一次脑损伤的患者，二次受伤的风险将增加3倍，这很可能导致患者最终严重残疾[7]。近年来，越来越多的临床工作人员开始关注并采取物理治疗的方法缓解mTBI患者头晕和平衡障碍的相关创伤后持续症状，但未形成统一的定论[8-9]，且未见到专门分析物理治疗对于缓解患者头晕和平衡状态的有力证据。本研究中物理治疗指的是以功能训练和手法治疗为主要手段的治疗方法，又称为运动治疗或运动疗法。基于此，本研究拟采用Meta分析的方法，系统评价物理治疗mTBI患者头晕和平衡障碍的有效性，以期为临床工作者和mTBI患者的康复治疗提供有力的证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用主题词与自由词相结合的检索方式计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、Pedro、CNKI、万方、VIP 数据库，收集国内外2000年1月～2017年10月公开发表的关于物理治疗mTBI患者头晕和平衡障碍的临床研究文献。英文检索词包括：concussion，mild traumatic brain injury，mild head injury trauma，mTBI，dizziness，balance，vertigo，intervention，treatment，rehabilitation，exercise，therapy，physical therapy。中文检索词包括：创伤性脑损伤、脑震荡、轻度、眩晕、头晕、平衡、干预、物理治疗、运动。同时，对入选文献的参考文献及各数据库自动推荐的相关文献和相关文献进行二次手动检索。纳入标准：①物理治疗轻度脑损伤患者眩晕和平衡状态的干预性研究；②研究对象为明确诊断的mTBI，造成创伤性脑损伤的原因、损伤部位、损伤时间长度均不限；③对受试者实施物理治疗的干预措施，若研究中有1个组别进行物理治疗而其他组别采取其他治疗措施，但物理治疗组的相关数据单独给出时，则只纳入这组数据，各研究的治疗次数和疗程不限；④研究结果的评估有头晕和（或）平衡状态，结局指标包含眩晕残障程度评定量表（DHI）、Berg 平衡量表（BBS）、功能性步态评价（FGA）、活动平衡信心量表（ABC）、步行速度（Gait speed）；⑤由于不同年龄阶段大脑发育和恢复状况不同，本研究只纳入成人mTBI患者的相关数据，年龄段定为≥18岁，若一个研究中同时出现成人和青少年及儿童的数据，而成人占研究样本的大多数且数据单独列出时，则可纳入该研究中成人的数据；⑥同一临床试验不同阶段的数据结果，只纳入该试验最后一次发表的数据。排除标准：①物理治疗只作为辅助手段而非研究的主要干预措施；②中、重度创伤性脑损伤患者的研究；③有关mTBI的动物性实验及非论著性文章。

1.2 文献筛选

对文献的筛选分为3步骤：第一，团队中两人同时根据拟定的纳排标准通过阅读文章题目和摘要的方式进行筛选，如两人意见有分歧，则咨询第3位团队成员，3位成员达成共识后才能决定文献是否纳入；第二，团队成员依据相同的步骤和标准对第1步中所纳入文献的全文进行阅读、讨论，最终决定纳入或排除的文献；第三，团队两名成员分别独立对所有纳入的文献进行资料提取并进行交叉核对，提取的内容包括：作者、发表时间、样本量、研究方法、干预措施、干预疗程、结局指标等。

1.3 纳入文献的质量评价

依据Chochrane 协作网推荐的文献质量评估工具对纳入本研究的文献质量进行评估（5.1.0）[10]，评估内容包括：①随机方法正确与否；②是否做到分配隐藏；③是否实施盲法；④是否报道退出或失访情况；⑤是否采取意向性分析（ITT）；⑥是否满足基线可比性。若上述标准文献中描述清楚明确且完全符合，则质量等级为A；上述标准部分符合，质量等级为B；上述标准完全不符合，质量等级为C级。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的Revman 5.3版本软件进行数据处理与分析。对各统计结局指标作同质性检验，若P≥0.05、I2＜50%时，表明各研究之间同质性较好，选择固定效应模型分析，反之则表明各研究之间存在异质性，应选用随机效应模型分析，本研究中各结局指标均为连续性资料采用均数差或加权均数差进行分析，计算95%CI。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究资料检索结果

按照提前制订好的策略进行检索，初步检索后，共获取文献277篇；查看文献题目和作者剔除重复文献后获得通过阅读题目和摘要剔除重复文献后获得127篇，阅读文献摘要进行初步筛选，得到相关文献21篇，根据制定的纳入和排除标准，通过阅读全文后发现，其中Alsalaheen 等（2010）[11]与Alsalaheen 等（2016）[12]两篇文献为同一批数据分开发表，因此在本研究中合并为一项研究，最终纳入10项研究[11-21]，共计299例患者（图1）。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

本文共纳入10项研究[11-21]，涉及299例患者，其中1项研究质量等级为A级[20]，3项研究质量等级为B级[13，15，17]，6篇研究质量等级为C级[11，14，16，18-19，21]。仅1项研究报道了具体随机方法并做到了分配隐藏实施了盲法[20]，多数研究均报道了退出及失访情况，9篇文章采用意向性分析[11-18，20]；4项研究明确表明基线具有可比性[13，15，17，20]。纳入文献基本特征见表1。方法学质量评价见表2。

图1 文献筛选结果流程图

2.3 DHI评分改善程度分析

纳入的10项研究中，5项研究[11，13，15，18-19]评价了物理治疗对创伤后脑损伤患者头晕程度的影响，并采用DHI 进行测评，纳入研究结果间存在异质性（P=0.01，I2=68%），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，物理治疗干预后mTBI患者头晕程度低于对照组，差异有统计学意义[MD=-18.83，95%CI（-27.39，-10.27），P＜0.0001]（图2）。

图2 两组DHI的Meta分析森林图

2.4 BBS评分改善程度分析

4项研究[14，16，20-21]评价了物理治疗对创伤性脑损伤患者平衡功能的影响，纳入研究结果间无异质性（P=0.48，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，物理治疗干预后，mTBI患者的平衡功能高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.03，95%CI（2.99，7.07），P＜0.000 01]（图3）。

图3 两组BBS的Meta分析森林图

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量学评价

2.5 FGA 评分改善程度分析

共有5项研究[11，13-14，16-17]评价了物理治疗干预对创伤性脑损后患者进行功能性活动时步态变化灵活性的影响，并采用FGA 进行测评，纳入研究结果间无异质性（P=0.09，I2=50%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，物治疗干预后mTBI患者功能性步态测试水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.71，95%CI（1.63，3.79），P＜0.000 01]（图4）。

图4 两组FGA的Meta分析森林图

2.6 ABC 评分改善程度分析

3项研究[13，17，21]评价了物理治疗对创伤性脑损伤患者活动时平衡自信心的影响，纳入研究结果间无异质性（P=0.91，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，物理治疗干预后，mTBI患者活动时的平衡自信心提高，差异有统计学意义[MD=16.40，95%CI（8.38，24.42），P＜0.0001]（图5）。

图5 两组ABC的Meta分析森林图

2.7 Gait speed 测评改善程度分析

5项研究[11，16-17，20-21]评价了物理治疗对创伤性脑损伤患者步行速度的影响（Gait speed 和FGA，纳入研究结果间无异质性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。由于研究应用Gait speed 和FGA 来反映患者步行速度的改善情况，因此选用效应指标SMD。结果显示，物理治疗干预后，mTBI患者步行速度高于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.71，95%CI（0.42，0.99），P＜0.000 01]（图6）。

图6 两组Gait speed的Meta分析森林图

3 讨论

眩晕和平衡功能障碍是mTBI 引起的常见症状和功能性损害，对患者创伤后的日常工作和生活带来很大的影响。但目前对这一功能障碍的干预尚无公认的有效办法[22]。除一些对眩晕症状控制的药物干预外，物理治疗（如平衡功能锻炼、有氧训练、前庭康复训练等）是目前被认为有可能改善这一系列症状的有效手段[3，23]。

本研究共纳入10 项临床研究，共涉及299例患者。各研究通过各自的物理治疗方法分别运用DHI、BBS、FGA 等工具从正面或侧面对患者的眩晕和平衡状态进行测量。Meta分析森林图显示，物理治疗对mTBI患者的眩晕和平衡状态等症状均有不同程度的改善。但本研究纳入的各项研究中对mTBI患者进行的物理治疗种类及强度、频率及治疗时间均有不同，治疗频率从每天3次到每4周1次不等，治疗时长从4周到6个月不等，且有研究根据各患者的不同情况制定个体化的物理治疗，在文中并没有完整的列出，因此本研究提出进一步物理治疗的建议受到限制，无法给出明确的物理治疗方法和治疗强度、频率、时长等方面的建议。

本Meta分析提出进一步临床建议受到以下几个因素的限制：首先，也是最重要的因素是本领域的随机对照研究数量极少，多数研究为低质量的临床研究。此Meta分析中纳入的临床研究中仅有1 项高质量随机对照试验研究支持物理治疗对患者平衡自信心和步速的影响，其他研究多数为非对照前瞻性研究或仅为病例系列报告，此类研究在文献质量评价中得分较低。其次，此Meta分析纳入的研究中多数研究为小样本研究，且样本存在差异，如脑损伤的种类和分型、距离损伤的时间等都造成了部分研究结果存在异质性。再次，各研究的干预措施、干预时间长度和频次存在多样化，缺乏有效的控制偏倚和混杂的措施，导致本研究不能得出更细致的临床建议。最后，各研究的测量结果多样化，本研究纳入的10项研究中，共涉及了近30种结局指标的测量，这导致不能够实现同时对所有研究进行某一项结局指标的Meta分析，只能提取各研究中涉及较多且可信度较高的结局指标进行分析，且每个指标纳入的研究文献太少，无法评价发表偏倚。

综上所述，基于目前有限的研究证据，物理治疗干预能够有效缓解mTBI患者头晕的严重程度和平衡障碍。但由于所纳入研究质量的限制，详细的基于证据的治疗建议仍需开展高质量、大样本的随机对照试验，以全面评价物理治疗对mTBI患者头晕和平衡障碍的临床疗效。

[参考文献]

[1]Kleffelgaard I，Langhammer B，Hellstrom T，et al.Dizzinessrelated disability following mild-moderate traumatic brain injury[J].Brain Inj，2017，31（11）：1436-1444.

[2]Kleffelgaard I，Soberg HL，Tamber AL，et al.The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance problems in patients after traumatic brain injury：a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil，2019，33（1）：74-84.

[3]Stillman A，Alexander M，Mannix R，et al.Concussion：evaluation and management[J].Cleve Clin J Med，2017，84（8）：623-630.

[4]Reneker JC，Cheruvu V，Yang J，et al.Differential diagnosis of dizziness after a sports-related concussion based on descriptors and triggers：an observational study[J].Inj Epidemiol，2015，2（1）：22.

[5]Hartvigsen J，Boyle E，Cassidy JD，et al.Mild traumatic brain injury after motor vehicle collisions：what are the symptoms and who treats them？ A population-based 1-year inception cohort study[J].Arch Phys Med Rehabil，2014，95（3）：S286-S294.

[6]Murray DA，Meldrum D，Lennon O.Can vestibular rehabilitation exercises help patients with concussion？A systematic review of efficacy，prescription and progression patterns[J].Br J Sports Med，2017，51（5）：442-451.

[7]Kaufman KR，Brey RH，Chou LS，et al.Comparison of subjective and objective measurements of balance disorders following traumatic brain injury[J].Med Eng Phys，2006，28（3）：234-239.

[8]Quatman-Yates C，Cupp A，Gunsch C，et al.Physical rehabilitation interventions for post-mTBI symptoms lasting greater than 2 weeks：systematic review[J].Phys Ther，2016，96（11）：1753-1763.

[9]Lal A，Kolakowsky-Hayner SA，Ghajar J，et al.The effect of physical exercise after a concussion：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Sports Med，2018，46（3）：743-752.

[10]Higgins JPT，Green S （editors）.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[EB/OL].www.training.cochrane.org/handbook.

[11]Alsalaheen BA，Mucha A，Morris LO，et al.Vestibular rehabilitation for dizziness and balance disorders after concussion[J].J Neurol Phys Ther，2010，34（2）：87-93.

[12]Alsalaheen BA，Whitney SL，Marchetti GF，et al.Relationship between cognitive assessment and balance measures in adolescents referred for vestibular physical therapy after concussion[J].Clin J Sport Med，2016，26（1）：46-52.

[13]Moore BM，Adams JT，Barakatt E.Outcomes ollowing a vestibular rehabilitation and aerobic training program to address persistent post-concussion symptoms an exploratory study[J].J Allied Health，2016，45（4）：59E-68E.

[14]Ustinova KI，Chernikova LA，Dull A，et al.Physical therapy for correcting postural and coordination deficits in patients with mild-to-moderate traumatic brain injury[J].Physiother Theory Pract，2015，31（1）：1-7.

[15]Ouchterlony D，Masanic C，Michalak A，et al.Treating benign paroxysmal positional vertigo in the patient With traumatic brain injury：effectiveness of the canalith repositioning procedure[J].J Neurosci Nurs，2016，48（2）：90-99.

[16]Ustinova KI，Perkins J，Leonard WA，et al.Virtual reality game-based therapy for treatment of postural and co-ordination abnormalities secondary to TBI：a pilot study[J].Brain Inj，2014，28（4）：486-495.

[17]Pape MM，Williams K，Kodosky PN，et al.The community Balance and Mobility Scale：a pilot study detecting impairments in military service members with comorbid mild TBI and psychological health conditions[J].J Head Trauma Rehabil，2016，31（5）：339-345.

[18]Murray K，Carroll S，Hill K.Relationship between change in balance and self-reported handicap after vestibular rehabilitation therapy[J].Physiother Res Int，2001，6（4）：251-263.

[19]Kleffelgaard I，Soberg HL，Bruusgaard KA，et al.Vestibular rehabilitation after traumatic brain injury：case series[J].Phys Ther，2016，96（6）：839-849.

[20]Bateman A，Culpan FJ，Pickering AD，et al.The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury：a randomized controlled evaluation[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82（2）：174-182.

[21]Schmid AA，Miller KK，Van Puymbroeck M，et al.Feasibility and results of a case study of yoga to improve physical functioning in people with chronic traumatic brain injury[J].Disabil Rehabil，2016，38（9）：914-920.

[22]Wallace B，Lifshitz J.Traumatic brain injury and vestibuloocular function：current challenges and future prospects[J].Eye Brain，2016，8（6）：153-164.

[23]Bland DC，Zampieri C，Damiano DL.Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury：a systematic review[J].Brain Inj，2011，25（7-8）：664-679.