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ICU 医生可以通过支气管镜在直视下对呼吸道疾病患者的气道进行分泌物清除、灌洗引流等，以保证下呼吸道通畅[1]，还可以选择性地对肺段留取肺泡灌洗液进行病原体检测，使得痰培养的目标性、特异性更强，病原体培养阳性率更高，有利于及早筛查敏感药物，精准抗感染，避免长期使用广谱抗生素导致二重感染[2]。因为支气管镜检查对气道刺激强度大，所以对ICU 中肺炎需接受有创机械通气治疗的清醒患者行该检查时需要充分地镇静、镇痛，而对该类患者过度的深镇静可能导致呼吸抑制及血流动力学不稳定[3]，从而延长机械通气时间及ICU 住院时间，因此利多卡因一直被作为这类患者支气管镜检查中的常用麻醉方式，但其麻醉效果欠佳[4]，且具有抑制细菌生长作用。右美托咪定作为一种较新的静脉麻醉药品，国内多篇文献报道其应用于行气管插管的镇静及普通患者的无痛气管镜检查时，可达到镇静目的，无明显抑制呼吸[5-6]，但对于肺炎需接受有创通气的清醒患者支气管镜检查的应用研究较少。本研究通过比较右美托咪定与利多卡因在该类患者行支气管镜中的应用效果，旨在为该类患者行支气管镜检查的麻醉选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市番禺区何贤纪念医院2019年1月～2020年2月收治的90例肺炎需接受有创机械通气治疗的清醒患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（45例）与实验组（45例）。对照组中，男22例，女23例；年龄（69.47±13.87）岁；体重（52.33±4.60）kg。实验组中，男23例，女22例；年龄（70.69±13.22）岁；体重（53.91±5.13）kg。两组患者的性别、年龄、体重比较，差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.834；t=0.428，P=0.67；t=1.534，P=0.129）。本研究经广州市番禺区何贤纪念医院医学伦理委员会审批（编号：201901010）。操作前与患者及其家属详细解释病情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准符合支气管镜检查标准外，需满足以下条件：①需要气管插管机械通气且意识状态清醒；②明确肺炎诊断；③无明显肝肾功能异常。

1.2.2 排除标准 ①存在心脏传导阻滞；②严重肝肾功能损伤；③中-深昏迷；④对右美托咪定或利多卡因过敏；⑤疾病本身需要深镇静维持。

1.3 方法

1.3.1 术前准备所有患者术前完善胸部CT/DR、心电图等相关检查，操作前予纯氧机械通气15 min，均采取带机操作的方法。

1.3.2 镇静剂选择对照组给予利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，生产批号：191018211）氧气雾化表面麻醉，采用一次性使用雾化吸入器经呼吸回路雾化吸入2%盐酸利多卡因注射液10 mL；进镜后若患者出现呛咳、憋气、躁动、支气管痉挛等不良反应影响操作时，每次经纤支镜侧孔追加2%利多卡因3 mL。实验组给予右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号：19021231）静脉全身麻醉，静脉泵注盐酸右美托咪定注射液，首先以1 μg/kg 负荷量15 min 慢诱导，再按0.4～0.6 μg/（kg·h）持续静脉微泵维持[7]，结束操作后即停药。

1.3.3 支气管镜检查采用PENTAX 光导纤维支气管镜，操作步骤及技术处理均按操作规范要求进行。患者在检查过程中若出现下列情况，则立即停止操作及相关药物使用：①SpO2＜85%；②心率增加＞20%；③收缩压增高或下降＞30%；④发生恶性心率失常等危急状况。

1.4 观察指标及评价标准

记录两组患者在支气管镜检查前（T0）、检查中（T1）、检查完成后半小时（T2）的收缩压、心率、指脉氧及麻醉效果。评估麻醉效果的指标为呛咳、憋气、躁动、支气管痉挛等不良反应对操作的影响程度，优为支气管镜操作顺利，在操作过程中未发生不良反应；良为在操作过程发生不良反应，但不影响操作继续进行，支气管镜重新进入次数≤2次；差为在操作过程中，发生不良反应，需要加大麻醉药物使用才可继续操作，支气管镜重新进入次数＞2次。麻醉优良率=（优＋良）例数/总例数×100%。应用BPS 疼痛行为量表评分对患者术中疼痛情况进行评估，包括面部表情（1分：放松状态；2分：部分绷紧，如皱眉；3分：全部绷紧，如眼睑紧闭；4分：表情痛苦，如面如鬼脸状）、上肢活动（1分：无活动；2分：部分屈曲，如小心移动身体；3分：全部屈曲，包括手指；4分：长时间屈曲，肢体处于紧张状态）、呼吸机依从性（1分：依从性好，可耐受；2分：有咳嗽，但大部分时间通气正常；3分：人机对抗；4分：不可正常行人工通气），总分3～12分，3分表示无疼痛，≥5分表示存在疼痛。统计两组的肺泡灌洗液培养结果，比较两组患者在病原学培养阳性率方面的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2 检验；不符合正态分布计量资料的以中位数（四分位数）[M（QL，QU）]表示，组间及组内比较用秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内两两比较采用配对t 检验，采用Logistic 进行相关性分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点收缩压、心率的比较及麻醉前后心率、血压的相关性分析

实验组T1时的收缩压、心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T0 及T2时的收缩压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组T1时的收缩压、心率高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组T2时的收缩压、心率与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组T1、T2时的收缩压、心率与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

对照组患者应用利多卡因表面麻醉前后的心率、血压变化呈正相关（r 麻醉前=0.821，P 麻醉前＜0.01；r 麻醉后=0.871，P 麻醉后＜0.01）。实验组患者应用右美托咪定静脉全身麻醉前后的心率、血压变化呈正相关（r 麻醉前=0.909，P 麻醉前＜0.01；r 麻醉后=0.798，P 麻醉后＜0.01）。

表1 两组不同时间点收缩压、心率的比较（

±s）

2.2 两组不同时间点指脉氧的比较

两组患者T0、T1、T2时的指脉氧组内及组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组不同时间点指脉氧的比较[M（QL，QU）]

2.3 两组麻醉效果的比较

实验组的麻醉效果优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组麻醉效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.4 两组疼痛行为评分的比较

实验组的疼痛评分为3（3，4）分，对照组的疼痛评分为6（5，7）分。实验组的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组肺泡灌洗液培养结果的比较

实验组的肺泡灌洗液细菌培养总检出率、细菌检出率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的真菌、耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组肺泡灌洗液病原体检出率的比较[n（%）]

3 讨论

研究显示，ICU 机械通气患者通过支气管镜辅助治疗可改善治疗指标及患者预后[8-10]。在行支气管检查中，实施良好的镇静可保证检查过程顺利，并减少对患者的不良影响。

本研究结果显示，利多卡因的不良反应发生率高，麻醉效果优良率低，机体应激反应明显，疼痛评分高。利多卡因属于中效酰胺类局部麻醉药，作用于细胞膜钠离子通道从而抑制乃至阻断神经细胞正常活动[11]，进而达到麻醉作用，目前未见利多卡因有减少躁动及抗焦虑的文献报道。由于利多卡因表面麻醉效果不佳，同时通过气管导管管腔雾化吸入利多卡因麻醉方式仅能作用于气管导管末端开口以下气道黏膜，在进镜的过程中，支气管镜不可避免地与气管导管管壁接触摩擦，间接刺激声门及球囊处气道黏膜，因此发生呛咳、躁动、憋气、支气管痉挛等不良反应率较高。另外，也可能与患者操作过程中保持清醒，导致产生紧张、心理恐惧感等有关。有研究显示，联合舒适护理可能减少不良反应发生[12-13]。不良反应的发生可能导致患者对该检查产生恐惧感，导致患者拒绝再次接受该项检查，影响治疗效果[14]，而且导致明显机体应激反应，表现为T1时的心率加快，血压升高。

利多卡因具有抗菌活性，既往有研究显示，利多卡因对革兰阴性杆菌及革兰阳性菌均具有较强杀菌效果[15-17]，对真菌的培养阳性率及药敏结果无明显影响[18]。经气管导管予以利多卡因雾化麻醉后获取的肺泡灌洗液必然含有利多卡因，特别是当麻醉效果不佳需要追加药物时，肺泡灌洗液的利多卡因药物含量更高。本研究结果也显示，实验组肺泡灌洗液病原体培养总检出率高于对照组（P＜0.05），且主要以细菌培养检出为主；两组的真菌培养检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与既往的研究结果一致。另外，本研究结果还显示，耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌的检出率方面，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。也有一些研究提出，利多卡因不影响肺泡灌洗液的细菌培养结果[19-20]。目前，利多卡因的抑菌作用机制国内研究较少，各项研究的结果不同，可能与利多卡因的用量不同、研究方法不同及样本量等各种因素有关，因此还需进一步研究。

右美托咪定主要作用于脑干蓝斑核、脊髓以及外周α2 肾上腺素能受体，通过抑制肾上腺素分泌及预防组胺释放，降低交感神经张力[21]，从而起到镇静、镇痛、减轻气道应激反应作用，还具备减少躁动及一定的抗焦虑作用[22]等。既往有研究显示，右美托咪定应用于外科手术麻醉可减少麻醉和手术期间的高血压反应，维持麻醉诱导期和手术期间的血流动力学稳定[23]。本研究中，实验组的不良反应少，且患者在操作过程中（T1时）的心率、血压均较稳定，提示右美托咪定麻醉效果好，同时与右美托咪定慢诱导、支气管镜操作时间短、药物使用总量小、代谢快有关。另外，虽然右美托咪定具有一定的镇痛效果，且本研究结果显示，实验组患者疼痛行为评分低于对照组（P＜0.05），但仍有部分患者存在疼痛表现，因此联合镇痛药物使用可能效果更佳。

虽然纳入的研究对象均为诊断肺炎且需气管插管清醒患者，存在一定程度的肺功能障碍，但两组患者在检查过程中指脉氧无明显变化，这得益于操作前均吸氧去氮，并带机操作；研究的两种麻醉药物均对呼吸无抑制，且在操作过程中严密监测患者生命体征及不良反应。

综上所述，对于气管插管机械通气清醒患者行支气管镜操作时，右美托咪定静脉全身麻醉较传统利多卡因氧气雾化表面麻醉的效果好，而且安全、舒适度高，不影响肺泡灌洗液培养结果，特别对需完善痰培养患者的得益更大。但因本研究样本量较少，且为单中心研究，还须进一步深入研究，为该类患者实施支气管镜麻醉提供更多安全性和有效性的理论依据。

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