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糖尿病（diabetes mellitus）是一组由多病因引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，其患病率、发病率目前在世界范围内急剧上升[1]。据国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）统计，2017年全球约4.25 亿成人患糖尿病，预计到2045年可能达到6.29 亿[2]。我国糖尿病患者数量为1.14 亿，居世界首位[2]。糖尿病是一种终身性疾病，会导致广泛的血管损伤，影响心脏、眼、肾脏和神经，引发一系列并发症，导致医疗费用增加、生活质量下降和死亡率增加[3-4]。

糖尿病通过药物、饮食、运动等规范管理可有效控制血糖，预防或减少并发症的发生[5]。目前国外糖尿病的管理模式主要有糖尿病分级管理模式、团队管理模式、群组管理看病模式、医院-社区一体化管理模式、分层分级管理模式和自我管理模式，国内主要为医院-社区一体化管理模式、以综合医院为中心的管理模式和以社区卫生服务机构为中心的管理模式[6]。虽然糖尿病管理模式多样，但是效果差强人意。在美国，33.4%～48.7%的糖尿病患者达不到有效控制的目标[7]。国内糖尿病患者的管理率仅为19.1%，规范管理率为59.0%[8]。此外，有调查[9]显示糖尿病在出院后3 个月内再入院率达26.3%，其中87.2%为非计划再入院。医院-社区-家庭一体化护理模式是近10年在国内兴起的一种延续性护理模式，其应用于糖尿病管理取得了较好的效果。本文旨在对医院-社区-家庭一体化护理模式在糖尿病管理中的应用现状进行综述，为今后更加科学规范地进行糖尿病管理提供依据。

1 医院-社区-家庭一体化护理模式概述

医院-社区-家庭一体化护理模式属于延续性护理范畴，是综合医院、社区卫生服务中心和患者及其家庭成员之间的相互合作协调，最终为患者提供全面又不失个性化、连续性的健康卫生服务的创新型体系[10]。在医院-社区-家庭一体化护理模式中，综合医院发挥临床和技术上的优势，主要承担技术指导，负责提供准确诊断、治疗，病源多为急重症患者；社区卫生服务中心发挥地理位置和服务优势，主要通过健康教育、糖尿病小组活动等活动提高患者自我管理意识和承担一部分医疗护理工作；患者及家庭成员则是在整个过程中全力配合工作[6]。

医院-社区-家庭一体化护理模式让患者从入院到出院、回归到社区家庭都得到了全方位、连续性的专业服务，符合现代护理观，因此这种护理模式近年来受到了大力关注与提倡。在《中国护理事业发展规划纲要（2016～2020年）》中明确提出，要开展延续护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性[11]。目前我国护理人员将医院-社区-家庭一体化护理模式较多应用于各种慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、精神障碍等）的管理中[9-10，12-14]，在各种管道（经皮外周静脉穿刺中心静脉置管、肠造瘘等）的维护、养老服务等方面也有涉及[15-18]，均取得不错的效果，所以这种模式可以大力进行推广使用。

2 医院-社区-家庭一体化护理模式在糖尿病管理中的实施方案

2.1 组建专业服务团队

专业服务团队是医院-社区-家庭一体化护理模式开展的基础，一般由综合医院的糖尿病专科医护人员、营养师、社区医护人员、患者及家庭成员组成[19]。综合医院的医护尤其是糖尿病专科护士除了负责在院糖尿病患者的医疗护理服务，还需要对社区工作人员进行糖尿病专科相关知识进行培训，是整个团队的主导者；社区工作人员是联系医院和家庭的纽带，主要负责对辖区内的糖尿病患者进行健康教育和一部分的医疗护理工作；家庭成员则在各级医护人员的指导下给予支持、协助和各项干预措施的监督落实。由于糖尿病是一慢性终身性疾病，需要接受多学科医疗团队的长期服务[20]，为了满足患者这一多样化的需求逐渐有心理咨询师、药师、眼科医生、肾内科医生、神经科医生、社会工作者等成员加入，形成了多学科合作团队[21-24]。

2.2 构建信息化网络管理服务平台

随着信息技术的发展，推动了医疗行业运行的信息化、智慧化，实现了医院-社区-家庭一体化护理模式的智能化、便捷化、高效性。白雅婷等[24]构建的医院-社区-家庭三位一体健康管理网络平台包括综合医院、社区卫生服务中心、患者及患者家属4 个端口，患者的个人诊疗记录可以在不同的端口查阅，为医院-社区的双向转诊提供了依据；通过在线平台对社区医护进行培训和对患者的健康教育；还可以动态分析患者健康数据，为患者推送各种注意事项等。苏小游等[25]建立的远程健康管理运营平台，通过可穿戴设备对病情进行评估、诊断及预警。

2.3 开展不同形式的健康教育

糖尿病无法根治，患者主动参与管理非常重要，开展健康教育是取得患者主动合作的前提[26]。

2.3.1 使用出院联系卡、健康宣传手册等资料刘玉萍等[27]的报道中通过使用出院联系卡，增加了患者及家庭与医院、社区的互动，强化对患者的指导。健康宣传手册内容包括基础知识、运动方式、饮食指导、用药指导、自测时间和复查频率等[28]，能比较直观地让患者接受健康教育。

2.3.2 定期举办糖尿病健康教育专题讲座健康教育专题讲座是一种简单易行且有效的健康教育活动，人们乐于接受。白雅婷等[24]的研究中以糖尿病知识竞答、角色扮演、食物热量竞猜、举办趣味运动会等情景教学方式，内容涉及糖尿病饮食与运动的原则、自我血糖监测方法、糖尿病患者用药知识、胰岛素注射方法及各种急慢性并发症的预防等，鼓励家属配合患者参与活动，在增强患者自我管理积极性的同时，强化家属对糖尿病防治知识的认知。

2.3.3 建立糖尿病健康小屋糖尿病健康小屋[29]设立在社区内，可以利用其进行健康教育活动，如通过组织糖尿病病友会、俱乐部、交流会，促进病友之间的沟通，可以以实现患者之间知识、信念、行为的影响。

2.3.4 依托于网络平台的健康教育如前所述，互联网实现了医疗行业的智能化、便捷化。通过网络平台将糖尿病相关知识以幻灯、动画、视频等多种方式上传，患者可以随时随地学习，学习完成后可以通过问卷进行自评，医护人员还可以通过登录、答题情况完成对健康教育效果的评价[24]。

2.4 随访

随访主要是为了全面了解患者血糖控制情况、解答疑问，制定个性化的管理计划，并督促执行。电话随访是最容易实施的，可以对患者进行口头的健康教育、通知复查时间等。在门诊随访中除了一般的诊疗活动还安排患者体验门诊餐厅提供的一日三餐膳食标准餐，讲解标准餐饮食制作方法、食物交换份法、外出就餐方式等[30]。另外医护人员可以通过家庭访视，实地了解患者的真实情况，还可以为行动不便者提供帮助[31]。

2.5 成立居家协管小组

糖尿病是一种需要终生治疗的疾病，在医院治疗的时间相对较短，大部门时间是在患者家中，所以居家护理尤其重要。居家协管小组成员由长期陪护或家庭成员担任，医护人员也可以参与其中，他们主要承担对患者生活方式、行为和用药情况的进行指导、协助、监督管理任务，并及时与上一级医护沟通，反馈患者情况[32-33]。

2.6 糖尿病日记

糖尿病日记是对患者日常自我管理活动的详细记录，包括血糖的监测情况、低血糖的发生、进餐时间及种类、运动类等[19，34]。糖尿病日记为居家患者的动态管理提供了有效数据，便于医护人员全面了解患者的生活习惯，让健康教育个体化、生活化，也可以改变患者错误的认知及习惯。

3 医院-社区-家庭一体化护理模式在糖尿病管理中的应用效果

3.1 提高患者的自我管理能力

糖尿病患者的自我管理能力是指糖尿病患者了解疾病相关知识，掌握疾病的管理方法，具有强烈的糖尿病管理意愿、良好的社会支持及自我效能和转变、控制糖尿病管理行为的能力[35]。Washington 等[36]认为帮助糖尿病患者建立有效的自我管理行为是糖尿病行为干预的最佳模式之一。医院-社区-家庭一体化护理模式可提高患者的自我管理能力已经得到广泛证实[29-30，33]，如荫晴等[33]应用医院-社区-家庭护理模式对2 型糖尿病患者进行了饮食依从性和自我管理能力的干预，结果发现，干预后观察组血糖监测、用药管理、运动管理能力均高于对照组。

3.2 改善疾病控制情况，提高生活质量

糖尿病患者血糖水平控制情况和再入院率是糖尿病管理有效的指标之一，将医院-社区-家庭一体化护理模式应用于糖尿病的管理中，提高了患者控制饮食、用药治疗等的依从性[6，30，33，38-39]，血糖水平、糖化血红蛋白、血脂等生化指标控制良好[20，40]，再入院率有所降低[38]，患者的生活质量得到了提升[39]。

3.3 提高患者及家庭对医疗护理服务的满意度

医院-社区-医院一体化护理模式建立的医院与社区的双向管理模式，可避免重复检查，缩短了就诊时间，节约费用[41]。该模式让患者从入院到出院享受全程无缝隙的服务，多种健康教育与随访方式的实施，促进了护患之间的沟通，患者的自我管理能力、依从性、健康状况都得到了极大提升，这对于提高患者满意度有重要意义。

4 小结

随着人们健康观的改变，医院-社区-家庭一体化护理模式是护理领域发展的趋势。然而目前我国糖尿病患者的医院-社区-家庭一体化护理模式处于探索阶段，还存在患者对该模式知晓度不高、医疗保障机制不健全[42]、专职的糖尿病专科护士缺乏[43]、社区护士糖尿病专科知识欠缺[44]、老年患者及家属对网络平台不能有效利用等问题。因此，笔者认为可以通过政府部门与各级医疗机构共同努力，加大宣传力度，建立完善的医疗保障制度，同时加快完善糖尿病专科护士的培训方案，加强社区医护糖尿病专科知识的培训，提高老年人对信息化技术利用的能力，以此推动医院-社区-家庭一体化护理模式的不断发展。

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