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病案是按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，客观、连续、完整地记录患者病情、诊疗、治疗效果和最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料[1-3]。疾病编码是通过编码表示疾病诊断及相关健康问题，并根据疾病特征按照设定标准进行分类，以利于疾病的分类管理、分析和保存，落实数字化管理，提升医疗管理质量[4-5]。临床若发生编码错误，则会致使检索或分析病情时发生失误，影响医院工作的顺利开展。本研究针对我院发生编码错误的病案资料进行原因分析，并据此提出干预对策，旨在为提高我院病案疾病编码准确性提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月清远市中医院发生编码错误的100 例病案资料。病案资料中男52 例，女48 例；年龄13～85 岁，平均（48.14±10.96）岁。

1.2 方法

先确定疾症主导词，主要为疾症中的临床表现、疾症发病原因，或临床特征，若是以人名或地名命名的疾症则可将人名或地名作为主导词；主导词确定后，在字母索引中[国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）[6-7]第三卷]找出编码，并将找到的编码在ICD-10 编码工具书中第一卷类目表中核对，验证其是否正确；对于肿瘤疾病则要求具有2个编码（疾病+性质），需再次操作，验证是否准确。

1.3 观察指标

整理统计病案资料中出现的编码错误，并建立Excel 数据库，详细记录、分类出现问题，分析其原因，提出改进意见。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 100 例病案资料编码错误类型的统计情况

100 例病案疾病编码错误类型中，主要诊断选择编码占32.00%，肿瘤编码占28.00%，疑难杂症编码占23.00%，合并症编码占17.00%（表1）。

表1 100 例病案资料编码错误类型的统计情况

2.2 100 例病案资料编码错误原因的统计情况

100 例病案资料编码错误的原因与医生相关占68.00%，与编码人员相关占24.00%，与编码字库相关占8.00%（表2）。

表2 100 例病案资料编码错误原因的统计情况

3 讨论

疾病编码是病案首页管理的重要内容，不仅影响病案信息检索，也与医院等级、质量评估相关[8]。临床若发生病案疾病编码错误，则直接影响病例资料统计的准确性，并对医疗工作、资料检索、科研工作等造成一定影响，因此临床需加强编码质量的管理。

我院100 例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码（32.00%）、肿瘤编码（28.00%）、疑难杂症编码（23.00%）、合并症编码（17.00%）。因为部分疾病常有合并症存在，或两种疾病合并发生，合并编码时不能分开，且部分肿瘤疾病名相似，疑难杂症不常见，这均会对疾病编码造成一定困难，故发生错误的概率较高。同时，本研究结果显示，100 例病案资料编码错误原因为字迹潦草（20.00%）、书写不规范（13.00%）、主要诊断表述不明确（22.00%）、外部原因填写笼统（5.00%）、格式填写不当（8.00%）、编码人员专业素质低（12.00%）、编码操作程序不规范（12.00%）、编码字库不全面（8.00%）。具体分析如下：（1）医师原因。①书写因素。因医生工作性质及工作强度，临床医师书写诊断资料时常见字迹不清、笔画潦草、简化字形或简化病症名，或者应用个人习惯性字母缩写代替等不规范书写方式，或者不按照规定格式填写，此类书写往往不利于编码人员辨认，导致疾病名判断失误，进而导致编码错误。②诊断因素。ICD -10 要求书写疾病诊断时以病因、部位、病理及临床表现等依次开始书写，如在进行肿瘤疾病诊断时需要明确、强调肿瘤部位、病理分型等，中毒或暴力损伤时需要标明外部原因，以利于临床诊断的明确。而部分医师在书写时不够规范，易引起疾病诊断的主要信息丢失，部分医师不理解或不注意疾病诊断书的书写对疾病编码的影响，易将病理结果当成主要诊断结果，影响编码准确性，或未表明合并症的主次症，将次症当做主症或分开填写，易导致疾病分类级编码错误[9-10]。（2）编码工作人员原因。①专业素质水平差。编码工作属于机械性工作，较为乏味，编码人员在长期工作中缺乏工作热情，部分甚至凭靠记忆、想象进行编码工作，或者在阅读医师病案时不够仔细，不进行查询，直接采用病案首页编码等，以上不良工作习惯均会增加编码的失误风险，直接影响编码准确性。此外，编码工作技术要求高、专业性强，编码人员不仅需要具有编码相关专业的综合技术，同时还需要具有良好的外语知识及丰富的医学知识，以利于疾病分类级编码工作的进行。但部分编码人员缺乏疾病相关专业知识，在遇到疾病名相似病症时，极易混淆，如腺鳞癌和腺样鳞癌，名称相近，但形态、性质存在区别，若不能有效辨别，则直接影响编码准确性。②不能规范编码操作程序。确定主导词、查找编码、核对编码验证正确性是常规进行编码查找程序，根据此程序进行编码工作，可提高疾病编码操作正确性。在实际工作中，部分编码工作人员为提高工作效率，节省时间，多将病案首页录入和疾病编码同步操作，故在编码时多依赖计算机的分类编码，而忽略1CD-10 疾病编分类查询及编码原则，极易导致编码错误[11-12]。（3）编码字典库不完善。国际疾病分类标准是计算机内编码字典库的主要采用类型，主要内容包括常见手术及疾病编码，只包括编码，但不能反映出ICD 编码规则与要求；同时，随着医疗技术的不断发展、革新，字典库词汇更新速度跟不上医学发展，影响编码工作的开展。

根据上述原因，可采取以下干预对策：（1）加强医师的专业培训。评估我院医生对编码规则、病种编码目录等相关的认知，分组进行多形式培训，制定规范化、可行性方案，要求医生了解、掌握ICD 相关规则及内容，并要求其将所学应用于临床工作中；同时，组织我院医生学习病症诊断名称书写规范，并要求字迹清楚，无简化字形或病症名缩写等不规范书写发生，以加深医师对疾病编码、分类的认知[13-14]。（2）培养编码人员的专业素质。ICD-10 编码具有高度规范性，复杂性强，科学性高，涵盖临床多种学科，这给编码人员提出更高要求，不仅药具备编码知识、外语知识，还要掌握专业医学知识。临床需加强对编码人员相关能力的培训，并要求编码人员定期与临床医师、检验师、病理检查医师等联系交流，了解同类型疾病不同致病因，疾病可能导致的体征、症状、病理结果等，以利于在编码时有效辨别病症名相似疾病。同时，要求编码人员熟悉、掌握ICD-10 分类编码原则，及时了解疾病诊断的最新进展及国内外医学概况，灵活运用主导词，并要求在编码前认真查阅码实验室辅助检查资料和手术记录等，若遇到查不到编码，则仔细阅读相关资料寻找线索[15-16]。（3）建立ICD 编码质控制度。我院根据1CD 编码工作开展情况设立病案管理部门，制定并不断改进ICD 编码质控制度，以规范的形式促进编码工作开展。定期考核编码人员的工作质量，了解相关制度落实情况，并将考核结果与编码人员绩效、工资、奖金等挂钩，以增强编码人员的工作积极性及责任心，进而提高编码准确性。同时，按照卫生部门颁发的相关规定落实相关核心制度，以确保其体现在ICD 编码工作中。此外，建立医院ICD 编码信息质量管控管理，全面总结编码工作开展情况，定期总结问题，并要求相关工作人员全员讨论，进行通报批评及自我批评，以尽可能提高工作责任心，增强工作质量，最大程度提高编码准确性[17-18]。

综上所述，我院病案疾病编码错误多为诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码，我院病案疾病编码准确性与医师、编码人员及编码字库不全面相关，临床规范病历资料书写、加强编码工作人员专业水平及医学知识的培训、完善编码字典库可进一步提高疾病编码准确性，为临床工作提供参考依据。

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