Article Info

神经外科手术有几个特点：手术部位较深，且手术也较精细，还有手术范围不大，但手术时间相对较长[1-2]。手术正确体位不仅可更好地暴露手术视野，也可让医生方便又准确操作，关键是可减少手术时各种并发症的发生。在神经外科手术中，侧卧位是一种比价复杂的体位，一般适用于颅后窝手术和枕部手术[3]。手术侧卧位是外科手术较常见的卧位之一[4-5]。因麻醉及手术患者年龄较大，在手术时比较容易出现臂丛神经损伤，由于外科手术时间较长，又长时间侧卧，患者也容易出现皮肤压疮的现象[6]。在神经外科侧卧位手术，把对患者伤害降到最低，患者体位摆放要舒适合理。在枕下乙状窦后入路、枕下正中入路颅后窝、桥小脑角等显微外科手术需将患者置于侧卧或侧俯卧位，使肩部下垂，该类手术时间长，术中根据肿瘤部位随时调节手术床倾斜度，传统的体位摆放或用中单反折兜住下垂侧手臂，并用血管钳夹持固定，此方法承受不住过重手臂；或用普通木板搭在头架横杆上放置手臂，此方法稳定性较差[7-8]。为解决神经外科传统侧卧、侧俯卧位体位摆放在承重性、稳定性差因素。本研究围绕神经外科侧卧、侧俯卧位手术方式、手术体位进行研究，并研制出“Z 字托，手、腋一体垫”，探讨其有效性、实用性和科学性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年8月在我院接受治疗60例神经外科手术患者。纳入标准：①获我院医学伦理委员会批准，且患者知情同意；②精神状态正常。排除标准：①中途退出者；②不愿参与本研究者；③精神障碍者。将患者随机分为对照组和观察组，每组各30例。观察组中，男21例，女9例；年龄28～75岁，平均（52.36±3.15）岁；手术时间4～10 h，平均（5.28±1.32）h；桥小脑角区占位16例，三叉神经痛7例，面肌痉挛4例，小脑前动脉瘤1例，小脑占位1例，颞叶及枕部占位1例。对照组中，男22例，女8例；年龄29～74岁，平均（52.13±3.28）岁；手术时间3～10 h，平均（5.32±1.35）h；桥小脑角区占位15例，三叉神经痛8例，面肌痉挛3例，小脑前动脉瘤2例，小脑占位1例，颞叶及枕部占位1例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术中对照组采取常规方式（传统侧卧、侧俯卧位体位摆放），观察组采取侧卧、侧俯卧位“Z”字托，手、腋一体垫，构造见图1，同时加强护理干预。

1.2.1 使用方式 ①用物准备：自行开发研制可拆卸的手、腋一体垫及“Z”字托，头架、骨盆固定架。体位枕包括腿枕75 cm×20 cm×17 cm、棉垫2个、凝胶垫。髋关节约束带两个180 cm×16 cm，在距离30 cm 两端处，都缝约60 cm的长细带，都是2 根，在距约束带另一端缝制2个长宽下窄的保护套。术后体位变化对患者各个着力点产生很大压力，还有体位垫和约束带对大血管和各个神经组织造成不同程度压迫，在对患者体位摆放时，不能拖拉推，动作要轻柔，最少由3 人抬起患者，体位垫位置固定要准确规范，而约束带松紧也要适宜，避免血液循环流畅不通，同时也要防止约束带脱落。在手术时，因为手术需求，可随时对手术床调整，对患者体位摆放比较牢靠，且各受压部分用软垫衬垫，并拉平约束带。对这些问题本研究比较重视，手术时定时检查，术后没有患者有皮肤压疮。②手术体位摆放注意事项：正确摆放手术体位是手术成功基本保证。神经外科手术时间较长，而体位摆放很难更改，在手术时，患者体位摆放不仅要正确，也要舒适合理。③“Z”字拖使用方法：去除头板，手、腋一体垫平床头，床垫下插入“Z”字拖，健侧上肢下垂，背部齐床边。健侧上肢“Z”字托支撑。④腿枕摆放：胖体型下腿伸直上腿弯曲骑跨枕上；瘦体型小腿适当的弯曲，大腿伸直放到枕头上。⑤安置患者下肢：下侧下肢膝关节和外踝处垫置凝胶垫保护，足部自然放平；上侧下肢从膝关节至踝关节置于腿枕上，足部完全悬空。⑥约束带固定方式：耻骨联合与骶尾处放置骨盆固定架，固定髋部；膝盖用约束带适当约束。把腿从约束带套内中间小心穿过，约束带固定在病床两侧，这样固定约束带，也很牢靠，患者在手术时也不会出现肢体下滑现象。⑦肩部约束：对肩部的固定，就在约束带中间处平铺2 块棉垫在肩部，约束带是固定在床沿两侧，然后将患者的上肢自然弯曲并放在胸前，最后放在肩部约束带内。并将胸下的垫枕适当垫高，在外科侧卧位手术，目前为止，还没有出现过1例臂丛神经损伤。

1.2.2 护理方式 ①脊髓损伤的预防护理：在手术时，患者全身麻醉后，患者肌肉处于完全松弛的状态，颈部肌肉张力消失，肌肉保护性，还有反射性作用都已基本消失，身体各个关节都失去保护，处于无支撑也没有着力点的状态。如果这时扭曲，或用力牵拉，就会出现神经麻痹损伤。严重会造成患者截瘫等后遗症[9]。如在这时候，搬动患者时粗心大意，强行牵拉头部，或只是拖住患者肩部，而让头部随意的下垂或左右晃动，可能造成患者颈椎脱位，椎间盘突出或破裂[10]，后果非常严重。要采取有效预防，应注意颈部耐受力，在对颈部伸拉时，肩部软枕不能垫得太高，给患者行气管插管，肩部也要保持在中间位置，避免在操作时对患者造成医源性脊髓损伤，给患者带来终身痛苦。②呼吸、循环受阻护理：患者侧卧时，会压迫腹部和胸部，由于胸部受压，导致胸廓及隔肌活动受限，胸部呼吸能力减弱，导致通气不足。而腹部受压也让下腔静脉回流受阻，患者会循环容量不足，而导致血压下降和心率变化。在护理患者侧卧位时，而要根据患者的身材和体重适当调整。要给患者选择合适体位垫，在胸部垫比较厚的体位垫，胸部和腹部间要留空隙避免受压，要保证患者自然舒适，而减轻腹腔内压力，保持患者正常的呼吸循环功能[11]。③眼睛损伤的护理：患者全麻后，眼睛不能完全闭合，引起眼角膜不适。眼内用合适的软膏，闭上眼睛，用纱布盖住眼睛，避免消毒液灼伤眼睛。④皮肤压伤的护理：采取侧卧手术时，患者着力点都在一侧。而受力的部位是骨隆突处，如果长时间受压，会引起皮肤压疮的出现[12-13]。在护理侧卧位患者时，正确摆放体位，对受压和容易损伤的部位要格外注意。要避免各种并发症的发生。还对患者的全身皮肤检查，要给患者选择合适体位垫，保护好患者身体的各个受力点，还有关节皮肤都做好支撑和保护。

1.3 观察指标

比较两组术中身体损伤发生情况，包括脊髓损伤、呼吸、循环受阻、眼睛损伤、皮肤压伤、臂丛神经损伤

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率

±s 表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组随访无一例出现臂丛神经损伤和其他压伤，仅1例患者眼睛受伤后，发生了眼睛内膜充血现象，但视力未受到影响，几天后自行痊愈。观察组身体损伤总发生率为3.33%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术中身体损伤情况的比较[n（%）]

3 讨论

神经外科手术特点是手术时间长，侧卧位摆放不易更改，对体位摆放的要求，不仅要正确，还要尽量保证患者安全与舒适。要充分暴露手术视野，也要减少患者隐私部位的裸露。肢体与关节要稳固，术中、术后都保持患者呼吸和血液循环系统顺畅[14]。术中，时刻观察患者状态，尽量避免术中并发症的发生。本研究围绕神经外科侧卧、侧俯卧手术方式、手术体位安置研制可拆卸，清洗“Z”字托及手、腋一体垫临床护理产生比较好的实践效果[15-16]。本结果显示，观察组的身体损伤总发生率为3.33%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示手、腋一体垫及“Z”字托在神经外科术中的应用效果显著，利于降低身体损伤发生率。究其原因：“Z”字托及手、腋一体垫可拆卸、清洗，呈90 度的不锈钢“Z”字托，最下端两侧设卡槽，厚度2 cm，上宽15 cm、下宽10 cm，长35cm，高4.5 cm，将宽端插入床垫下，当手臂过长时，可在卡槽处插入6 mm 亚克力板，利于支撑手臂重量，保证术中手臂稳定性[17]。腋垫长45 cm，宽35 cm，厚10 cm，内芯填充物为乳胶颗粒软枕，体表接触面为无缝设计，以减少摩擦力及剪切力；背侧设计成信封样开口，以魔术贴封口，并在背侧缝制与腋垫同宽的布，呈“L”型；使用时腋垫头端与床头平行，此布垂于床缘下10 cm，与腋垫同宽，之后成“L”型，可放置悬垂的手臂，此处垫子内衬乳胶颗粒垫，2 cm 厚，宽10 cm，长85 cm，头端有搭扣式约束带，底部设拉链，便于拆洗；摆放体位时先插入“Z”字托，再垫“一体垫”，可减少物品的准备，缩短摆放时间，术中便于手术操作，提升医生满意度[18]。

综上所述，神经外科侧卧位患者正确体位方式，不仅可更好地暴露手术视野，还能在术时更方便医生操作，更重要的是可相对的减少术时各种并发症的发生，“Z”字托与“手、腋一体垫”在神经外科术中有良好实用价值。

[参考文献]

[1]谢美英，蔡云霞，张小英.应用FMEA 降低神经外科俯卧位手术压疮发生率的研究[J].赣南医学院学报，2017，37（2）：291-293.

[2]曾田勇，葛方英.自制俯卧位垫的制作应用[J].护理实践与研究，2017，14（14）：89-90.

[3]郑丽芳，杨琼，李珍，等.“F”型搁手架的研制及在神经外科垂肩侧俯卧位中的应用[J].赣南医学院学报，2017，37（4）：600.

[4]徐红建，周荣.仰卧位与侧卧位行PFNA 内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效对比[J].浙江创伤外科，2017，22（1）：103-106.

[5]王松，杨剑，杨函，等.侧卧位单侧经横突-椎弓根入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J].实用医学杂志，2017，33（23）：3905.

[6]钟皇娇，王文兰，游玉媛.基于循证护理预防俯卧位脊柱后路手术并发症的临床应用[J].中国当代医药，2017，24（1）：162-164.

[7]王金玲，李明星，文玉妮.探讨湿润烧伤膏在脊柱后路俯卧位手术中预防压疮的效果[J].当代护士（下旬刊），2018，（12）：120-121.

[8]卞薇，田旭，刘洋，等.Johns Hopkins 循证护理实践模式的研究进展[J].护理学报，2017，24（7）：26-29.

[9]王薇，李朝煜，张敏，等.关注实践过程的循证护理模式研究进展[J].中国护理管理，2018，18（3）：428-432.

[10]毛秋婷，曾铁英.循证护理实践水平与医院循证组织文化建设相关性研究[J].护理研究，2017，31（20）：2520-2523.

[11]黎晓艳，童莺歌，张月.循证护理实践影响因素的研究进展[J].护理学报，2017，24（3）：35-39.

[12]王旖磊，胡雁.上海市三级医院护士循证护理能力现况及影响因素分析[J].中国实用护理杂志，2017，33（11）：867-871.

[13]张鑫，李小寒.护士循证护理综合能力影响因素分析[J].中国医科大学学报，2019，48（1）：59-63.

[14]张志霞.我国循证健康教育在护理工作中应用的文献评析[J].全科护理，2017，15（11）：1293-1295.

[15]孙顺霞，唐晓铃，张爱国.ICU 患者入室前访视信息需求态度及认知的质性研究[J].齐鲁护理杂志，2019，25（4）：51-55.

[16]刘凤，白俊超，刘琪.侧卧位、侧俯卧位护理干预在神经外科手术患者中的比较[J].中国临床研究，2015，28（5）：677-679.

[17]柳文.不同体位护理干预在神经外科手术患者中的对比观察[J].中国继续医学教育，2016，8（11）：262-263.

[18]段红霞，王秀梅，杨荣卓，等.改良式肩部约束带在妇科腹腔镜手术头低足高位摆放中的应用[J].护理研究，2018，32（14）：146-147.