2015年世界卫生组织（WHO）颁布的首部关于乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBV）的预防、管理和治疗指南中指出，全世界目前有2.4亿慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）感染者，每年约有100万HBV 感染者死于CHB、肝硬关化及肝癌[1]。恩替卡韦作为一线抗病毒治疗药物，在CHB 治疗中具有较好的治疗效果，虽然在CHB 初治患者中很少出现耐药性，但经过治疗的患者在接受恩替卡韦治疗并达到停药标准后仍可能出现HBV 复制，影响治疗效果，降低依从性[2]。近年来，乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）定量在临床中的应用价值越来越显著，不仅可以更好地定义CHB 功能学和完全治愈等临床治疗终点[3]，国内文献报道，HBsAg及HBV 核心相关抗原（HBV core-associated antigen，HBcrAg）定量水平与肝内共价闭合环状DNA（cccDNA）浓度密切相关[3-4]。本研究通过对83例CHB患者接受恩替卡韦治疗并停用后长达1年的随访研究，旨在探讨HBsAg定量检测对恩替卡韦治疗乙型肝炎病毒e抗原（Hepatitis B virus e antigen，HBeAg）阴性CHB患者停药后复发的预测效能，现报道如下。

回顾性分析2016年1月～2017年1月我院收治的83例使用恩替卡韦治疗并达到停药标准的门诊CHB患者的临床资料，按照随访1年是否发生病毒学复发情况，分为复发组（60例）和未复发组（23例）。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①接受恩替卡韦治疗至少2年以上，诊断均符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》的停药标准[2]者；②符合CHB 抗病毒指征，HBeAg阴性的CHB患者，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥2倍正常上限，HBV DNA≥4 log10IU/ml[5]；③同意签署知情同意书，能接受治疗和随访的患者。排除标准：①接受恩替卡韦治疗前，经影像学或肝活检诊断为肝硬化、或疑似肝硬化的患者；②合并恶性肿瘤疾病的患者；③妊娠期、哺乳期女性；④随访期间接受抗病毒治疗者。

83例患者均给予恩替卡韦分散片（江苏正大天晴药业股份有限公司，批号：86901523001751，规格：0.5mg/片），0.5 g/d，治疗过程中跟踪随访。于清晨空腹采集所有患者的静脉血，定量检测肝功能、HBV DNA及乙肝两对半并及时送检。

比较复发组和未复发组的临床资料；比较复发组停药6、12个月的不同HBsAg定量水平复发程度；分析HBsAg定量预测复发组恩替卡韦停药后的诊断效能。①临床资料包括性别、年龄、基线ALT 水平、基因型别占比、肝硬化发生率、基线HBV DNA 载量及停药时HBsAg定量。采用5800型全自动生化分析仪（美国贝克曼）和美国贝克曼原装进口试剂（批号：AUZ6508）检测ALT 水平；采用购自广州达安基因股份有限公司的试剂盒（批号：2019003）定量检测HBV DNA 载量；采用美国雅培i-2000 全自动化学发光免疫分析仪和美国雅培原装进口试剂（批号：L172110）定量检测HBsAg。

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料以率表示，采用χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析HBsAg定量检测对停药复发的预测价值；采用Medcalc软件分析HBsAg定量在停药复发中的灵敏度和特异性，并计算曲线下面积（AUC）及95%的可信区间（CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。

复发组患者的基线ALT 水平、停药时HBsAg定量水平均明显高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的性别、年龄、基因型别占比、肝硬化发生率、基线HBV DNA 载量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

复发组停药12个月的不同HBsAg定量水平复发率高于停药6个月，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

HBsAg定量预测恩替卡韦停药复发的AUC为0.911（95%CI：0.828～0.962），Z值12.80，P＜0.05，HBsAg定量的最佳截断值为1.957 log10U/ml，灵敏度与特异性分别为85.00%、98.00%（图1）。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 复发组停药6、12个月不同HBsAg定量水平复发程度的比较[n（%），n=60]

 

与6个月比较，*P＜0.05

 

图1 HBsAg定量预测恩替卡韦停药后复发的ROC 曲线

近年来，随着核苷类似物在临床中的广泛应用，为CHB患者提供了一个有效的抗病毒治疗方法并取得了较好的治疗效果，降低了CHB 转变成肝硬化及肝细胞癌的风险。随着治疗时间的延长，该药没有明确的停药标准，有些患者自行停药降低了治疗依从性，导致临床复发使病情较治疗前更加严重，对患者的生命构成了严重威胁[6]。恩替卡韦是强效、低耐药的一线抗病毒药物，有文献报道，恩替卡韦治疗后的近期表面抗原定量水平下降率、ALT 复常率和HBV DNA 低于检测下限的比率均较高，但远期复发风险较高[7]。

本研究对83例HBeAg阴性使用恩替卡韦达到停药标准的CHB患者进行1年的跟踪随访，复发组患者的基线ALT 水平、停药时HBsAg定量水平均明显高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的性别、年龄、基因型别占比、肝硬化发生率、基线HBV DNA 载量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与王昌生等[8]肝硬化是影响恩替卡韦停药后复发的独立危险因素不一致。

Chen 等[9-10]研究认为HBeAg阴性的CHB患者经恩替卡韦治疗达到标准停药后，第6个月的HBsAg定量检测水平对患者是否会临床复发或者持续免疫应答具有预测价值，同样在停药6、12个月的HBV DNA病毒载量与临床复发具有很大的相关性。Lee 等[11]研究显示，应用恩替卡韦治疗患者的复发情况分析，高水平HBsAg定量患者近期复发风险是低水平的2.251倍。周朝晖[12]研究显示，随访6、12个月的复发情况与抗病毒治疗的疗程和治疗前基线HBV DNA载量有关，疗程越长，复发的概率越低。本研究结果显示，复发组停药12个月的不同HBsAg定量水平复发程度高于停药6个月，差异有统计学意义（P＜0.05），提示随访6个月的不同HBsAg定量水平对临床复发预测价值不明显，随访12个月的不同HBsAg定量水平对恩替卡韦治疗HBeAg阴性的CHB患者停药后的临床复发有明显的预测价值。

Hung 等[13]研究显示，HBsAg定量检测水平在HBeAg阴性的CHB患者未持续使用核苷类似物导致肝癌中有很大的预测价值，通过COX 回归分析显示，HBsAg定量水平是核苷类似物停药后导致肝癌的独立危险因素，且研究显示，HBsAg定量水平在300 IU/ml是HBeAg阴性的CHB患者产生持续免疫应答或免疫耐受的截断值。

血清中HBsAg定量检测不仅反映HBV 与肝细胞的免疫应答的平衡关系，更能真实地反映cccDNA的复制水平，恩替卡韦只是抑制了HBV DNA的复制，但对于肝细胞内的cccDNA 没有清除作用，而cccDNA 可存活7～14年，只有肝细胞凋亡后才清除[14]。但cccDNA 检测方法复杂且昂贵，因此，经济并能快速定量检测的HBsAg 成为目前临床首选反映肝细胞内cccDNA的复制水平的因子之一[15]。本研究应用ROC 曲线对HBsAg定量预测恩替卡韦停药后的复发效能，即灵敏度和特异度均高于85.00%。

综上所述，HBsAg定量检测可以作为恩替卡韦治疗后停药复发的预测因子，HBeAg阴性的CHB 恩替卡韦抗病毒治疗是一个长期的过程，特别是高浓度的HBsAg 患者建议延长治疗疗程，降低远期的临床复发率。

[1]慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家委员会.慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者抗病毒治疗专家共识：2016年更新[J].中国肝脏病杂志（电子版），2016，8（3）：15-20.

[2]European Association for the Study of the Liver.EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of Hepatitis B virus infection[J].J Hepatol，2017，67（2）：370-398.

[3]鲍腾，胡庆刚，叶珺，等.HBsAg 水平在慢性HBV 感染者疾病进展中的动态监测价值[J].临床肝胆病杂志，2017，33（8）：1475-1478.

[4]齐健，陈新月.HBsAg在慢性HBV 感染中的研究进展[J].中国肝脏病杂志（电子版），2017，9（4）：22-26.

[5]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1641-1960.

[6]邱源旺，黄利华，杨文龙，等.HBsAg 水平对HBeAg 阳性患者恩替卡韦停药后复发的预测价值[J].中华检验医学杂志，2015，38（11）：771-773.

[7]Fung J，Wong T，Chok K，et al.Long-term outcomes of entecavir monotherapy for chronic hepatitis B after liver transplantation：results up to 8 years[J].Hepatology，2017，66（4）：1036-1044.

[8]王昌生，岳晓荷，路淼.乙型肝炎病毒表面抗原定量检测对恩替卡韦停药后乙型肝炎复发的预测价值[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2018，12（4）：386-391.

[9]Chen CH，Hung CH，Wang JH，et al.The incidence of hepatitis B surface antigen loss between hepatitis B E antigennegative noncirrhotic patients who discontinued or continued entecavir therapy[J].J Infec Dis，2019，219（10）：1624-1633.

[10]Wang CC，Tseng KC，Hsieh TY，et al.Assessing the durability of entecavir-treated hepatitis B using quantitative HBsAg[J].Am J Gastroenterol，2016，119（9）：1286-1294.

[11]Lee HA，Seo YS，Park SW，et al.Hepatitis B surface antigen titer is a good indicator of durable viral response after entecavir off-treatment for chronic hepatitis B[J].Clin Mol Hepatol，2016，22（3）：382-389.

[12]周朝晖.恩替卡韦治疗e抗原阴性慢性乙型肝炎停药复发的分析[J].肝脏，2017，22（10）：882-884.

[13]Hung CH，Wang JH，Lu SN，et al.Hepatitis B surface antigen loss and clinical outcomes between HBeAg-negative cirrhosis patients who discontinued or continued nucleoside analogue therapy[J].J Viral Hepat，2017，24（7）：599-607.

[14]Ji M，Hu K.Recent advances in the study of Hepatitis B virus covalently closed circular DNA[J].Virol Sin，2017，32（6）：454-464.

[15]Kim SH.ELISA for quantitative determination of Hepatitis B virus surface antigen[J].Immune Netw，2017，17（6）：451-459.

Predictive efficiency of quantitative detection of HBsAg on relapse of chronic hepatitis B patients with negative HBeAg treated with Entecavir

TANG Xiong HUANG Jie▲
Department of Liver Diseases，the Third People′s Hospital of Jiujiang City，Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To investigate the predictive efficiency of quantitative detection of Hepatitis B virus surface antigen（HBsAg）on the relapse of entecavir in patients with Hepatitis B virus antigen（HBeAg）negative chronic hepatitis B after discontinuation.Methods The clinical data of 83 outpatients with chronic hepatitis B treated with Entecavir from January 2016 to January 2017 were analyzed retrospectively，the patients were divided into relapse group（60 cases）and non relapse group（23 cases）according to the follow-up of 1 year，whether there was virological recurrence or not.The clinical data of relapse group and non relapse group were compared.The recurrence degree of HBsAg were compared in the relapse group at 6 and 12 months after drug withdrawal.Quantitative prediction of diagnostic efficacy of entecavir in relapsed group by HbsAg was analyzed.Results The baseline alanine aminotransferase（ALT），and HBsAg quantitative levels at the time of withdrawal were higher in the relapse group than those in the non-relapse group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in gender，age，genotype，and incidence of cirrhosis and baseline Hepatitis B virus DNA（HBV DNA）between the two groups（P＞0.05）.The recurrence rate of different HBsAg quantitative levels in the relapse group at 12 months of discontinuation were higher than those at the 6 months of discontinuation，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The area under the curve（AUC）for quantitative prediction of HBsAg discontinuation of entecavir withdrawal was 0.911（95%CI:0.828-0.962）.The optimal cutoff value for HBsAg quantification was 1.957 log10IU/ml，and the sensitivity and specificity were 85.00%and 98.00%，respectively.Conclusion Quantitative HBsAg level is more significant with the relapse time，and HBsAg quantitative detection has a higher diagnostic efficacy to predict relapse after entecavir discontinuation.

[Key words] Chronic hepatitis B; Entecavir; Hepatitis B surface antigen quantitative; Drug withdrawal and relapse; Follow-up; The recurrence rate

[中图分类号]R512.6+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）2（a）-0036-04

[基金项目]江西省卫生计生委中医药科研课题（2017A250）

（收稿日期：2019-07-09 本文编辑：刘克明）