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急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的急腹症，由胆管结石、酒精、高血脂、药物、自身免疫性破坏等多种原因引起的胰腺局部腺泡细胞损伤，并由此而引发的一系列炎症级联反应。尽管大多数AP都是轻症并可以自愈，但仍有20%～30%的患者会进展到重症AP（SAP），表现为严重的局部并发症，如胰周脓肿伴感染、全身系统炎症反应、多器官功能衰竭等，会严重影响患者的生存率和生活质量[1-2]。因此，早期识别SAP 并进行干预，预防严重并发症的发生极为重要。目前评估AP 严重程度的指标有很多，如急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）评分系统、Ranson 评分系统、修正CT 严重指数（modified CT severity index，MCTSI）、床旁AP 严重度评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、改良Marshall 评分等，这些评分系统虽然特异度及灵敏度均很高，但具有涉及项目众多、操作复杂、等待时间长等不足之处[3]。因此，寻找一个简单、获取方便而又有效的指标显得非常必要。越来越多的研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）在预测AP的严重程度及器官是否发生衰竭上灵敏度和特异度均较高[4]。

1 NLR 与AP的关系

1.1 AP 与中性粒细胞的关系

在各种原因导致胰管压力增高时，胰腺局部腺泡细胞受损。受损的腺泡细胞作为一种炎症趋化因子，将诱导大量的中性粒细胞激活并聚集在胰腺受损区域。聚集的中性粒细胞与血管内皮细胞黏附，将导致微血管瘀滞，形成微血栓，进而引起胰腺微循环障碍，加重胰腺损伤，这也是AP 发生胰腺出血坏死的重要环节[5]。另外，活化的中性粒细胞，寿命将大大延长，并释放出高浓度的氧自由基和蛋白水解酶，使胰腺局部组织损伤明显加剧。随着炎症的进展，中性粒细胞跨越内皮细胞渗透到胰腺组织间隙达到极致。同时，炎症因子随着血流运往全身各处，引起全身系统炎症反应（systemic inflammatory response，SRIS），或者过度的炎症反应，造成远处器官损伤及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MODS）[6]。所以笔者认为促进中性粒细胞凋亡，有利于炎症级联反应的阻断，从而加速AP的愈合。

1.2 AP 与淋巴细胞的关系

目前研究发现，SAP时，淋巴细胞明显减少。具体机制尚不明确，有学者认为与淋巴细胞凋亡有关。细胞凋亡对于淋巴细胞的功能和数量上的平衡非常重要，而外周免疫系统中的B 淋巴细胞及T 淋巴细胞的分化、成熟、激活和凋亡主要通过Fas/FasL 信号调节。Pinhu 等[7]研究表明，在重症胰腺炎小鼠组，特别是合并有感染并发症的小鼠组，其Fas 所表达的mRNA及相应的FasL 蛋白明显增加，这一研究结果也支持这一观点。当淋巴细胞数明显减少后，机体的免疫防御功能减弱，容易引起细菌、病毒等微生物的感染，当发生感染并发症后，将大大延长AP的病程及影响预后。

1.3 NLR 对AP 严重程度的预测价值

NLR 作为外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值，这一指标在炎症、肿瘤、感染等疾病病情评估方面都有广泛的应用。近些年来，国内外学者十分关注其在AP 严重程度评估中的价值。Tae 等[8]通过观察轻、重度AP患者血NLR在入院后第0（NLR0）、24（NLR1）、48（NLR2）、72（NLR3）h的动态变化，发现在入院后两组患者的NLR 均随时间呈逐渐下降趋势，而重症组的NLR0、NLR1、NLR2、NLR3 均高于轻症组，合并有器官衰竭组的NLR 均高于无器官衰竭组，差异有统计学意义。而国内学者最新研究也表明NLR在AP 严重程度预测方面有一定的价值[9-10]。陈雪等[11]研究表明入院0及24h的NLR 与高甘油三酯血症性AP 严重程度成正相关。部分学者进行了更为细致的研究，Wang 等[12]研究表明，NLR 显著预测SAP，ROC 曲线下面积为0.891，最优临界值确定为10，对应于敏感度为90%，特异性为82%，而Huang 等[13]研究则认为NLR只能预测高脂血症性AP的严重程度，而对于酒精性AP，重症组与轻症组之间的差异无明显统计学意义。总之，目前研究认为NLR 可以作为预测AP 严重程度的有效指标。

2 RDW与AP的关系

2.1 RDW在AP中的预测价值

RDW是一种反映红细胞异质性的指标。过去10年间，RDW 被很多人用于心血管疾病、贫血、肾衰竭、肿瘤等疾病诊断中及评估[14-17]。近年来，越来越多的研究表明，RDW与AP 预后有着密切的关系。Yao 等[18]的研究表明，伴随有高RDW的AP患者，往往也同时合并有低钙、清蛋白减少等表现，这些患者拥有更高的死亡率，其RDW在ROC 曲线下的面积为0.846，RDW 预测AP患者死亡率的临界值为14.2，其敏感性及特异性分别为75.0%、89.8%。一项包含976例AP患者的回顾性研究[19]表明，RDW 能较好预测AP患者的死亡率，其敏感性及特异性分别为67%及90%。值得注意的是，也是通过使用ROC 曲线分析，许多学者研究了部分公认的AP 严重程度的评分系统，包括APACHE-Ⅱ评分[20]、Glasgow 评分表[21]、Ranson 评分[22]等，这些评分系统在ROC 曲线下面积约为0.80[23-24]，与RDW 相当。这些结果表明RDW是AP的强预后因子。另外，部分学者则把关注点放在RDW与AP 并发症上。Peng 等[25]认为RDW 能有效预测AP患者并发急性肺损伤。AP 出现的并发症，如急性肺损伤、SIRS、急性呼吸窘迫综合征、肝肾衰竭等与AP 严重程度密切相关，故RDW 能间接预测AP 严重程度。

2.2 生理机制

RDW与AP之间存在关联潜在的病理生理机制目前尚不完全清楚。目前认为炎症反应介导是联系二者的一种有效的思维。首先，RDW 已被证实是一种炎症标志物；其次，AP 会增加炎性细胞因子，而这些细胞因子如肿瘤坏死因子α，白细胞介素-1和白细胞介素-6 已被证明可以抑制红细胞的成熟，进入外周血中较大的网织红细胞会导致RDW 升高[26]。最后，炎症标志物如C-反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子等已被证实，可用作评估AP 严重程度的指标。总之，这些研究至少部分地支持炎症反应介导，是影响RDW 数值及AP 严重程度的关键因素。

3 研究的局限性

虽然现有研究表明NLR及RDW是评估AP 严重程度及预后的有用指标，但这些研究的一些局限性值得一提。首先，进行观察性研究时应该考虑混淆因素。但是，大多数研究都未能调整混淆因素[27-28]，如未考虑NLR、RDW 也直接受到高血压、冠心病、高脂血症及酒精摄入的影响，而酒精是AP的第二大常见原因[29]。其次，所有可用的研究都是观察性的回顾性设计，因此，结果的可靠性受到样本代表性的极大影响。第三，对于RDW，这些研究大部分都调查了RDW 对AP患者死亡率预测价值，仅少量研究[30]用RDW 直接预测AP 严重程度。总之，现有证据支持NLR、RDW是预测AP 严重程度的有用指标，但需设计更合理、更科学的前瞻性研究探索NLR、RDW在AP 严重程度中的评估价值。

4 小结与展望

NLR与RDW作为血常规检测的的一部分，获取非常的迅速、方便，且价格相对低廉，便于动态观察指标变化，能有效预测AP 严重程度，便于医者早期发现重症胰腺炎，早期干预提高胰腺炎的疗效。但是，目前尚缺乏多中心、大样本的前瞻性试验，其具体的价值有待进一步研究。

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