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锤状指是指由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌腱断裂或撕脱部分指骨所致，损伤部位为伸肌腱Ⅰ区，陈旧性锤状指常并发近指间关节过伸畸形，也称为鹅颈畸形，要想达到很好的治疗效果大多患者需要进行手术治疗[1-2]。以往多数医院采用传统术式，即抽出钢丝法重建肌腱止点的术式治疗锤状指，重建后的肌腱止点不牢靠，失败率比较高，疗效差，国内外文献报道其治疗成功率大概为30%[3-4]。笔者所在医院应用Thompson法治疗锤状指患者20例，与同时间段内采用传统术式的抽出钢丝法重建伸肌腱止点治疗的病例进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月～2016年6月武汉市武东医院外科收治的40例陈旧性锤状指患者的临床资料，按照不同治疗方法将其分为两组。Thompson法治疗的A组患者共20例，男14例，女6例；年龄17～54岁，平均（33.2±7.03）岁；左手8例，右手12例；其中食指6例，环指4例，小指2例，中指8例；6例患者经8周保守治疗（即伸直位铝板外固定）后失败，14例受伤后未接受正规治疗；受伤至手术时间为1～3个月。抽出钢丝法重建伸肌腱止点治疗的B组患者共20例，男12例，女8例；年龄18～63岁，平均（37.6±9.58）岁；左手14例，右手6例；其中食指10例，中指4例，环指4例，小指2例；12例患者经8周保守治疗（即伸直位铝板外固定）后失败，8例受伤后未接受正规治疗；受伤距就诊时间23 d～3个半月。两组患者均为腱性锤状指，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会讨论并审核通过。

纳入标准：①陈旧性锤状指患者；②经8周保守治疗失败或未经正规治疗的患者；③正常行为能力者，即完全民事行为能力者。排除标准：①新鲜的锤状指患者；②拒绝或者不能配合手术及术后康复治疗的患者；③掌长肌腱缺如的患者；④伤指本来就存在畸形的患者。

1.2 方法

1.2.1 Thompson法 A组患者采用臂丛麻醉，手术在气囊止血带下进行。取患指远节指间关节背侧做S形切口，切开皮肤及皮下组织，术中探查见患指伸肌腱由末节指骨止点处断裂并回缩，取同侧腕部正中短横切口2 处，长约1 cm，分别位于腕横纹以近0.5 cm 水平及腕横纹以近约12.5 cm 水平，切开皮肤及皮下组织，暴露掌长肌腱，腱器取掌长肌长约12 cm，浸入生理盐水中备用。于患指末节指骨基底部由背侧向掌侧钻1 骨孔，将切取的掌长肌腱一端编织细钢丝后带入骨孔穿入指腹处，用纽扣固定，将克氏针轴向固定远指间关节于伸直位。取患指近节尺桡侧纵行切口约1 cm，在末节指骨背侧经皮下隧道，呈螺旋状在血管神经束和屈肌腱鞘之间延伸到近节桡侧切口处，将掌长肌腱另一端螺旋状经隧道通过，于近节指骨近端横向钻一骨孔，将肌腱从骨孔内穿过至尺侧，将肌腱末端纵向劈开穿过骨孔后打结，固定于皮外，并斜行打入克氏针将近指间关节固定于屈曲10°～15°，缝合切口，无菌敷料覆盖包扎，铝板外固定。

1.2.2 抽出钢丝法重建伸肌腱止点 B组患者采用臂丛麻醉，手术在气囊止血带下进行。取患指远节指间关节背侧做S形切口，切开皮肤及皮下组织，探查见患指伸肌腱于近止点处断裂，修整肌腱断缘，充分游离肌腱近处断端，用0.88 mm 克氏针将远端指间关节固定背伸位10°～15°，取2枚10 ml 注射器针头于远节指骨基底部斜向掌侧斜行钻2 骨隧道孔，取合适的细钢丝将近端伸肌腱断端作“U”字缝合后，钢丝两端再从骨隧道中穿出，再穿入消毒好的纽扣，收紧钢丝，固定在指腹处，缝合切口，无菌敷料覆盖包扎，铝板外固定。

术后两组均在4周拆除铝板，5周拔除克氏针，8周去除钢丝和纽扣，开始进行各指间关节被动活动锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

治疗效果评定采用美国手外科学会（ASSH）TAM分级系统[5]，即总主动活动度测定法[6]。（远指间关节主动屈曲度+近指间关节主动屈曲度+掌指关节主动屈曲度）-（远指间关节主动伸直受限度+近指间关节主动伸直受限度+掌指关节主动伸直受限度）=手指总的主动活动度（TAM）。优：活动范围正常；良：健侧的75%≤TAM＜健侧的100%；可：健侧的50%≤TAM＜健侧的75%；差：TAM＜健侧的50%。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。以TMA 分级系统评价的两组患者的优良率，同时对两种方法的术后并发症及复发情况进行综合分析，进而评价两种方法的治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用Fisher 确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后随访情况

A组术后4例因患者原因未完成随访，术后6个月随访数据完整的患者共16例；B组术后2例因患者原因未完成随访，术后6个月随访数据完整的患者共18例。

2.2 两组术后6个月治疗效果的比较

两组患者均采用TAM 分级系统评定手术治疗效果，A组患者术后6个月的优良率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后6个月治疗效果的比较（n）

2.3 两组术后并发症总发生率的比较

A组术后并发症总发生率为12.5%，B组术后并发症总发生率为44.4%。A组患者术后并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症总发生率的比较（n）

2.4 两组术后复发率的比较

A组术后4例因患者原因未完成随访，16例患者得到术后6个月的随访，均未出现锤状指复发的患者，复发率为0.0%。B组术后2例因患者原因未完成随访，18例患者得到术后6个月的随访，4例患者锤状指复发，复发率为22.2%。A组锤状指的复发率低于B组，差异有统计学意义（χ2=4.0300，P=0.0447）。

3 讨论

手指的伸肌腱止点位于末节指骨背侧基底部，由两侧的腱束汇聚而成，在接近止点处有一段肌腱比较薄弱，与远指间关节囊融合在一起。由于切割伤或手指戳伤，容易造成此段肌腱断裂，形成远指间关节屈曲畸形，即锤状指畸形[7]。对于新鲜的切割伤可行一期缝合，而对于闭合伤可用铝板或石膏将患指近指间关节固定于屈曲、远指间关节过伸位6周，一般都可得到较好的治疗效果。在治疗过程中，患者不能坚持或者固定不稳定，中途停止治疗，或因为基层医院医生查体不仔细，漏诊或误诊耽误了治疗，时间过长就会出现陈旧性锤状指畸形。正常情况下由于末节指屈肌肌力比末节指伸肌肌力大，指间关节囊背侧比较薄弱而掌侧有掌板结构，均能抗拒末节指间关节的过伸力，指伸力稍微下降就出现锤状指畸形，无论保守治疗还是手术治疗锤状指均应以恢复损伤肌腱的连续性，使末节指间关节指伸、屈肌肌力达到平衡为目的[8]。

陈旧性锤状指或保守治疗失败的患者，由于中央束在近指间关节处代偿过度，致近端指间关节过伸形成鹅颈畸形。1978年，Thompson 等采用掌长肌腱移植构建斜行支持带（图1），移植肌腱穿入远节指骨的预凿骨孔内，然后于血管神经束深方、屈肌腱鞘浅层螺旋缠绕于中节指骨，横行穿过近节指骨基底。1984年改良后近、远指间关节均采用克氏针固定。此法可同步矫正远指间关节的伸展缺失和近指间关节的过伸，即治疗陈旧性锤状指的同时纠正鹅颈畸形。

图1 锤状指畸形合并鹅颈畸形法与Thompson法示意图

A为锤状指畸形合并鹅颈畸形示意图；B和C为Thompson法示意图，移植肌腱穿入远节指骨的预凿骨孔内，然后于血管神经束深方、屈肌腱鞘浅层螺旋缠绕于中节指骨，横行穿过近节指骨基底

治疗陈旧性锤状指的手术方式很多，如肌腱瘢痕折叠缝合术、钢丝抽出法止点重建术、伸肌腱侧腱束移植术、掌长肌腱片移植术、中央腱束切断术、带线锚钉止点重建术等[9-12]。其中，大多数都是通过修复断裂伸的伸肌腱来矫正锤状指畸形，每种手术方式都有其优缺点[13-14]。

抽出钢丝法重建伸肌腱止点的优缺点如下。优点：为伸指肌腱止点重建的经典术式，基层医院也可以开展[15-16]。缺点：①细钢丝与近端伸肌腱做“U”字缝合时易使肌腱撕脱，收紧钢丝时肌腱也容易滑脱、撕裂。②纽扣长期压迫指腹皮肤，导致受压皮肤发生压疮、坏死等；压迫血管，造成缝合处血供不足，切口感染、不愈合或延迟愈合等并发症，本研究B组术后出现4例患者指腹皮肤受压，经积极换药2～3 周后愈合。③易因末节伸肌腱松弛或早期过度活动使指伸肌腱再次断裂而致锤状指复发，B组术后4例复发锤状指。④肌腱瘢痕愈合引起出现皮下异物包块，B组术后出现4例。

Thompson法的优缺点如下。优点：①移植自体掌长肌腱重建的指伸肌腱止点从形态和功能上恢复其生理结构，稳定可靠。②可同步矫正近指间关节的过伸和远指间关节伸展功能的缺失，同时伸肌系统的结构也不用改变或使伸肌系统形成新的瘢痕，对远指间关节和近指间关节的屈曲活动造成限制[17]。③固定时用肌腱打结，肌腱没有钢丝的刚性强度大，不易造成皮肤组织的压迫缺血坏死和切割。缺点：①术后会在前臂遗留瘢痕（取掌长肌腱）影响美观，一些患者同时也担心会影响前臂的功能而拒绝这种术式，选择抽出钢丝法重建伸肌腱止点，此种情况在20例病例中的女性患者较为多见。②由于是肌腱打结，所以术后易形成异物囊肿，突出皮下，给患者造成不适感，但均不影响功能，A组术后出现2例。

综上所述，从术后患指功能的优良率、并发症总发生率及复发率等指标来看，应用Thompson法较抽出钢丝法治疗陈旧性锤状指有明显优势，并且还能纠正鹅颈畸形。本研究也有一些不足之处，样本容量太小，损伤情况的多样化，存在统计数据的组内和组间可比性和准确性降低，手术主刀医生的手术能力也存在差异性。因此Thompson法在临床上是否能得到推广应用，其实用性也有待进一步的积累和观察。

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