CT引导下的肺结节射频消融术是近年来治疗肺部良性结节及高度可疑恶性结节的最具前景的治疗手段之一，其有创伤小、恢复快、疗效确切等优点[1]。与外科手术相比，肺结节射频消融能够保留肺实质和肺功能[2]，对心包附近的肺肿瘤同样安全有效[3]。由于在穿刺及消融过程中，要求患者保持制动和自主呼吸状态，同时要为患者提供完善的镇痛，因此对麻醉提出了较高的要求。丙泊酚和瑞芬太尼是CT引导下的肺结节射频消融术中最常使用的麻醉药物，但其剂量依赖性的呼吸抑制作用使手术麻醉过程中存在一定的安全隐患。右美托咪定作为高选择性α2 受体激动剂，具有镇静、抗焦虑作用，同时具有一定的镇痛作用；新型阿片类镇痛药羟考酮具有呼吸抑制小的优点。本研究旨在探讨羟考酮复合右美托咪定在CT引导下肺结节射频消融术中的应用，为临床提供一定参考，现报道如下。

选取2018年3月～2019年9月于我院择期行CT引导下肺结节射频消融术的60例患者作为研究对象。纳入标准：患者均签署知情同意书；年龄≤65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；结节大小均≤3 cm。排除标准：近期上呼吸道感染者；糖尿病、冠心病、心律失常患者；长期服用阿片类镇痛药物患者；存在精神疾病者。按照随机数字表法将其分为对照组（30例）和试验组（30例）。对照组中，男18例，女12例；年龄40～65岁，平均（50.6±7.2）岁；体重55.4～78.6 kg,平均（64.9±6.2）kg；手术时间16.8～48.2 min，平均（29.2±8.7）min。试验组中，男16例，女14例；年龄37～63岁，平均（48.6±7.5）岁；体重53.6～76.8 kg，平均 （65.7±5.1）kg；手术时间17.9～47.4 min，平均（32.8±5.6）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。开放静脉通路，面罩吸氧5 L/min。

对照组患者缓慢推注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医疗有限公司，国药准字H20170310）1 mg/kg，术中持续输注瑞芬太尼（人福医药公司，生产批号：90A09061）0.2 mg/（kg·h）至手术结束。

试验组患者静脉注射羟考酮（萌蒂制药有限公司，国药准字J20110015）0.2 mg/kg，同时静脉泵注右美托咪定（扬子江医药有限公司，生产批号：19081531）1 μg/kg（10 min 内泵注完毕），后以0.2 μg/（kg·h）的速度维持至手术结束。术中患者出现呼吸抑制（SpO2＜90%）时，可予面罩加压辅助通气。

记录两组患者入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始10 min（T2）、手术结束时（T3）、手术结束后10 min（T4）的的HR、平均动脉压（MAP）和SpO2；记录两组患者的苏醒时间；记录两组患者苏醒时刻（t0）、苏醒后10 min（t1）及苏醒后30 min（t2）的视觉模拟量表（VAS）评分（0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛）；记录两组患者呼吸抑制（SpO2＜90%）、术中低血压（＜基础值的30%）、体动及恶心呕吐不良反应发生的例数。

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者T0、T1、T2、T3、T4时的HR、MAP和SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T1、T2、T3时的HR、MAP 分别与本组T0 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者T4时的HR、MAP及T1～T4时的SpO2 分别与本组T0 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

对照组患者的苏醒时间为6～16 min，平均（8.87±2.35）min；试验组患者的苏醒时间为5～12 min，平均（7.32±2.46）min。试验组患者的苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者t0、t1时的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者t2时的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者t1、t2时的VAS评分分别与本组t0 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。2.3 两组患者不良反应发生情况的比较两组患者的术中低血压、体动以及恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者的呼吸抑制发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者不同时间点生命体征的比较（±s）

 

与本组T0 比较，aP＜0.05

表2 两组患者不同时间点VAS评分的比较（分，±s）

 

与本组t0 比较，aP＜0.05

表3 两组患者不良反应发生情况的比较（例）

CT引导下的射频消融术具有创伤小、操作方便、疗效确切以及受患者影响小等优点，在肺肿瘤的治疗中具有广阔的应用前景，其已被列入美国国家综合癌症网络非小细胞肺癌（NSCLC）临床指南[4]。射频消融术是使用频率在460～480 kHz 之间的高频交流电将射频能量转化为热能，局部温度可升高至60～100℃，导致肿瘤细胞凝固性坏死[5]。然而，局部高温可能使患者产生灼烧痛感，同时穿刺部位也会产生刺痛感，射频治疗成功率、消融时间等因素与疼痛程度相关[6]。因此必要的镇静镇痛必不可少，麻醉医师通常使用丙泊酚复合瑞芬太尼来实施麻醉，丙泊酚具有诱导迅速、镇静作用强、无药物蓄积和易于苏醒等特点，但容易产生呼吸抑制和循环抑制，给手术麻醉带来安全隐患[7]。右美托咪定是一种α2 肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、缓解交感神经和镇痛作用，对呼吸功能的抑制作用最小，其对α2 受体有很强的选择性，α2:α1比值为1620∶1[8]。右美托咪定通过激活蓝斑突触前和突触后的α2 受体发挥催眠作用，从而诱导类似自然睡眠的无意识状态，其独特之处在于患者保持容易唤醒和合作[9]。本研究结果显示，试验组患者的苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在术后复苏的过程中也发现患者容易被唤醒，这也证实了右美托咪定使患者处于类似自然睡眠的无意识状态，容易被唤醒的特性。既往研究表明，右美托咪定可通过激活脊髓α2 受体，产生部分镇痛作用，并可节省阿片药物用量[10]。即使在深度镇静状态下，右美托咪定也不会影响患者自主呼吸[11]，与本研究结果相似。右美托咪定联合羟考酮能够有效减少疼痛，增加羟考酮的镇痛效果，其作用机制可能通过蓝斑核和脊髓去甲肾上腺素能神经的超极化抑制疼痛的传递，从而产生中枢水平的镇痛作用[12]。研究发现右美托咪定可引起短暂的血压升高，这与直接激活血管平滑肌上的α2 肾上腺素能受体引起的血管收缩有关[13]。本研究中并未发现血压异常升高患者，可能是因为给予的负荷量较小和输注速率较缓慢。另外，使用右美托咪定的患者围术期的血流动力学较为平稳，由于丙泊酚对循环的抑制作用，丙泊酚复合瑞芬太尼组的患者血压波动较为明显。

盐酸羟考酮是一种半合成新型阿片类镇痛药，为纯阿片μ和κ 受体双重激动剂，对μ受体的亲和性相对较低，对呼吸的影响轻微，不易致成瘾性[14]，相对比其他阿片类药物有较好的内脏痛效果[15]。其与右美托咪定复合使用，既能弥补右美的镇痛性较弱的缺点，又能最大程度地减少对呼吸的抑制作用。在本研究中，试验组患者的呼吸抑制发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与上述相关研究的药理作用相一致。羟考酮的消除半衰期较长，在术后2～5 h仍可以提供镇痛作用[16]，在本研究中也发现了类似的结果。

综上所述，与传统的丙泊酚复合瑞芬太尼的方案相比，羟考酮复合右美托咪定用于CT引导下的肺结节射频消融术，镇痛完善，对呼吸循环影响轻微，不良反应少，可以在临床上推广应用。

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Application effect of Oxycodone combined with Dexmedetomidine in CTguided radiofrequency ablation of pulmonary nodules

WEI Guo-hua WANG Juan▲
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210029, China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of Oxycodone combined with Dexmedetomidine in CT-guided radiofrequency ablation of pulmonary nodules.Methods A total of 60 patients who underwent CT-guided radiofrequency ablation of pulmonary nodules in our hospital from March 2018 to September 2019 were selected as the research subjects, aged≤65 years old, American Society of Anesthesiologists (ASA) grade Ⅰand Ⅱ, size of the nodules was ≤3 cm, and they were divided into the control group (30 cases) and the experimental group (30 cases) according to the random number table method.Patients in the control group were anesthetized with Propofol combined with Remifentanil, Propofol at a dose of 1 mg/kg was slowly injected, and the Remifentanil was continuously infused at a dose of 2 mg/(kg·h) until the end of the operation.Patients in the experimental group were anesthetized with Oxycodone combined with Dexmedetomidine, intravenously injected with Oxycodone 0.2 mg/kg, and intravenous injection of Dexmedetomidine 1 μg/kg (pumped within 10 minutes), followed by the speed of 0.2 μg/(kg·h) maintained until the end of the operation.The heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2) and mean arterial pressure (MAP) when entering the room (T0), when the operation started (T1), when the operation started 10 minutes (T2), when the operation ended(T3), after the operation ended 10 minutes (T4) of the two groups of patients were recorded.The recovery time of the two groups of patients was compared and the visual analogue scale (VAS) scores of the two groups of patients at the time of waking up (t0), 10 min after waking up (t1) and 30 min after waking up (t2) were recorded.The incidence of adverse reactions, such as respiratory depression, intraoperative hypotension, body movement and nausea and vomiting, was recorded in both groups.Results The recovery time of the experimental group was shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).There were no statistically significant differences in HR,MAP and SpO2 at T0, T1, T2, T3 and T4 between the two groups of patients (P＞0.05).The VAS score at t2 and the incidence rate of respiratory depression in the experimental group were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Oxycodone combined with Dexmedetomidine can be safely and effectively used in CT-guided radiofrequency ablation of pulmonary nodules.

[Key words]Pulmonary nodule;Radiofrequency ablation;Oxycodone;Dexmedetomidine

（收稿日期：2020-03-11）