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肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第六位常见恶性肿瘤，位列第三的肿瘤致死病因，按病理类型占肝癌的85%～90%[1-2]。由于肝癌进展快、预后差的特点，多数肝癌患者确诊时已处于肿瘤中晚期，因此对肝癌患者的早期发现和早期诊断尤为重要。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是肝癌诊断中最常用的指标，但单独使用血清AFP 诊断肝癌的特异性和灵敏性尚有欠缺，仍有部分肝癌患者血清AFP 检测呈阴性，一定程度上增加了早期诊断HCC 的难度。近年来，其他血清标志物也逐步应用于HCC 的早期诊断，本研究联合检测血清AFP、甲胎蛋白异质体（alpha-fetoprotein heterogeneity-L3，AFP-L3）、异常凝血酶原（des-gamma-carboxyprothrombin，DCP）、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）在HCC 患者血清中的表达水平，以确定这4项血清标志物联合检测对HCC 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2019年5月我院就诊采集的HCC 患者血清标本40 例（HCC 组），肝硬化患者血清标本42 例（LC 组），慢性乙型肝炎患者血清标本54例（CHB 组）和健康体检者血清标本50 例（健康组）。HCC 组中，男24 例，女16 例；年龄34～85 岁，平均（55.2±11.4）岁。 LC 组中，男25 例，女17 例；年龄41～76 岁，平均（57.1±9.2）岁。CHB 患者组中，男30 例，女24 例；年龄24～85 岁，平均（52.6±13.9）岁。健康组中，男20 例，女30 例；年龄21～74 岁，平均（47.0±13.1）岁。四组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

HCC 组依据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[2]标准纳入；LC 组依据《肝硬化中西医结合诊疗共识》[3]标准纳入，CHB 组依据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[4]诊断。排除标准：①合并严重的免疫系统、内分泌系统或血液系统疾病者；②伴有其他器官或组织的肿瘤者； ③近3 个月口服过华法林、维生素K、抗菌药物者；④曾行肝动脉化疗栓塞、射频消融、肝脏外科切除等相关治疗者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，经我院医学伦理委员会同意，所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法

用一次性采血管采集各组受试者空腹静脉血5 ml，静置10 min 后3000 r/min 离心15 min，分离血清，当日检测。采用化学发光酶免疫分析法检测DCP；化学发光免疫分析法检测血清总AFP 和AFP-L3 的含量，计算出AFP-L3%，即为AFP-L3 占血清AFP 总量的百分比，化学发光免疫分析法检测SCCA 含量；仪器为安图Auto Lumo A 2000 全自动化学发光分析仪，试剂及标准品均由安图公司配套提供，各指标检测均按试剂盒说明书和仪器标准操作步骤进行，并且室内质控在控，室间质控合格。

阳性判断标准：血清AFP 诊断原发性肝癌的阳性界值定为400 μg/L，AFP-L3%＞10%，DCP＞40 m AU/ml，SCCA＞1.5 ng/ml。样本检测值超过正常值上限为阳性，低于正常值上限为阴性。本研究采用平行试验，即联合检测时其中1 项阳性就认为是4 项联合检测为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，进行数据的正态性检验、方差齐性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，多组比较采用方差分析，多组之间两两比较采用LSD-SNK 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M（Q25，Q75）]描述，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。用Logistic 回归筛选变量并建立回归方程，对新变量及各单项指标绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并比较曲线下面积（area under curve，AUC）。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组血清标志物表达水平的比较

与健康组比较，HCC 组、LC 组、CHB 组血清AFP、AFP-L3、DCP、SCCA 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；与LC 组、CHB 组比较，HCC 组血清AFP、AFPL3、DCP、SCCA 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 四组血清AFP、AFP-L3、DCP 及SCCA 水平的比较[M（Q25，Q75）]

与健康组比较，aP＜0.01；与LC 组比较，bP＜0.01；与CHB 组比较，cP＜0.01

2.2 单项及联合诊断HCC 的ROC 曲线分析

绘制血清AFP、AFP-L3、DCP 及SCCA 单项及联合检测的ROC 曲线（图1，封四），四项指标联合检测的曲线下面积（AUCROC）最大（0.943），诊断准确性较高（表2）。单项检测时AFP-L3%的AUCROC（0.910）＞DCP的AUCROC（0.878）＞AFP 的AUCROC（0.829）＞SCCA 的AUCROC（0.604）。

图1 血清AFP、AFP-L3、DCP 及SCCA 单项及联合检测诊断HCC 的ROC 曲线图

3 讨论

血清AFP 是目前诊断肝细胞癌使用最广泛血清标志物[5]，但敏感性和特异性仍不够理想。据报道，血清AFP 的敏感性和特异性分别在39%～64%和76%～91%之间[6]。在检测小肝癌或早期肝癌时，部分患者血清AFP 水平仍存在假阴性的情况，而在肝硬化或无HCC 的慢性重型肝炎患者中，血清AFP 常常显著升高[7]。血清AFP 单项检测对HCC 诊断的灵敏性和特异性已无法满足临床需求。近年来越来越多的血清标志物出现，在一定程度上弥补了血清AFP 敏感性不足的问题，也显著提高了诊断的特异性。

表2 血清AFP、AFP-L3、DCP 及SCCA 单项及联合检测诊断HCC ROC 曲线下面积的比较

AFP-L3 是HCC 早期诊断高特异性标志物。研究表明，即使HCC 尚处于早期阶段，恶性肝细胞也会产生AFP-L3，如大约有35%的小肝癌（直径＜2 cm）患者可检测出血清AFP-L3 升高[8]。一项临床试验表明，确诊HCC 前1年，有34.3%的患者AFP-L3 升高，且AFP-L3%≥7%患者的生存率明显低于AFP-L3%＜7%的患者[9]。因此，在血清AFP 水平较低且超声未见可疑结果的情况下，AFP-L3 可作为HCC 发展的早期预测因素。既往研究[10]提示，血清AFP-L3 和AFP 水平存在很强的相关性，但AFP-L3%的升高不依赖于血清AFP 的升高，故为提升肝癌的诊断效能，血清AFP 宜与AFP-L3%进行联合检测，而不是AFP-L3。

DCP 是由于肝细胞在恶性转化过程中，维生素K依赖的羧化酶系统受损，羧化作用缺陷，从而产生的异常凝血酶原分子。在这一过程中，DCP 失去了其正常的凝血酶原功能，可能在HCC 中起到促进恶性增殖的作用。一项前瞻性研究[11]表明，HCC 患者与肝硬化和慢性肝炎患者相比，DCP 的敏感性为72.7%，特异性为90.0%。由于血清AFP 和DCP 并没有严格的相关性，且DCP 的特异性优于AFP，因此联合检测可以有效提高HCC 的检出率[12]。联合检测DCP、AFP 及AFP-L3 对HCC 检测显示出较好的灵敏性和特异性[13]。

SCCA 是一种肿瘤相关蛋白，是高分子量丝氨酸蛋白酶抑制剂家族的成员。 Guido 等[14]发现，SCCA 在再生组织中表达较弱，而在HCC 和发育异常结节中的表达却显著增加，表明其是早期发现HCC 的潜在标志物。一项Meta 分析[15]表明，SCCA 在HCC 筛查中均显示出中等诊断度。 SCCA 的高敏感性和低特异性对AFP 进行了补充，并为辅助诊断HCC 提供了一定证据。研究[16]表明，与较大的肝癌相比，SCCA 在较小的肝癌中有更明显的表达，提示其在HCC 早期诊断中可能起到重要作用。

邹珍珍等[17]发现，血清AFP-L3、DCP 联合检测对HCC 患者具有较强的诊断效能，两者联合检测可提高HCC 的早期检出率，减少漏检率。张明跃等[18]证实，AFP、DCP 及AFP-L3%联合检测能提高HCC 的诊断效能。本研究结果显示，HCC 组血清AFP、AFP-L3、DCP、SCCA 水平高于LC 组、CHB 组、健康组（P＜0.05），提示检测上述4 项指标能为HCC 的诊断提供依据。此外，本研究还探讨了上述4 项指标联合检测对HCC 的诊断价值，结果显示，4 项指标联合检测的曲线下面积（AUCROC）最大（0.943），诊断准确性较高。

综上所述，血清AFP、AFP-L3、DCP、SCCA 联合检测具有较高诊断效能，可为早期诊断HCC 提供参考，但其在临床中大规模的推广应用有待进一步研究和验证。

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