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膜性肾病多见于中老年人群，患者早期肾脏结构形态及功能受损较轻，但随着病情不断发展，尿蛋白程度及持续时间加重，肾功能减退，如不能及时予以治疗，可诱发肾病综合征，威胁患者身心健康[1]。现阶段，临床多通过糖皮质激素及环磷酰胺帮助患者调节血压及血脂，控制病情进展，继而改善其临床症状[2]。但由于现有研究均未对联合治疗的激素的起始剂量有明确标准，且相关治疗效果及安全性的比较也较少，故该治疗方案总体应用效果仍不甚理想。因此，积极寻找最佳用药剂量、控制并优化膜性肾病患者的预后情况仍是临床肾病工作者面临的问题。本研究通过对比足量剂量激素联合环磷酰胺冲击疗法及中等剂量激素联合环磷酰胺冲击疗法治疗膜性肾病的临床疗效，探讨两种治疗方案的应用价值，为未来膜性肾病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准后，选择我院2016年1月～2018年6月收治的32 例膜性肾病患者，采用随机数字表法分为两组。对照组：16 例，男9 例，女7 例；年龄21～60岁，平均（45.08±3.22）岁；病程6～15 个月，平均（10.69±2.34）个月。观察组：16 例，男10 例，女6 例；年龄20～59 岁，平均（45.06±3.19）岁；病程6～15 个月，平均（10.72±2.30）个月。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合相关诊断标准[3]；②年龄18～60 岁；③无使用免疫抑制剂及细胞毒药物治疗的禁忌证；④患者及家属自愿签署知情同意书，并愿积极配合后续治疗。排除标准：①继发性膜性肾病；②入组前已使用免疫抑制剂的患者；③合并有严重肝肾功能损害的患者；④恶性肿瘤患者；⑤孕妇、哺乳期患者；⑥有精神疾病史的患者。

1.2 方法

给予两组患者注射用环磷酰胺（通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022233，生产批号：20150408、20170602，规格：0.1 g），行冲击疗法，即静脉滴注注射用环磷酰胺0.75 g/m2，1 次/月，半年后改为每3 个月1 次，总剂量8～10 g，疗程18 个月。基于此，给予对照组足剂量激素，即醋酸泼尼松龙片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020771，生产批号：20151002、20170105，规格：5 mg）1 mg/（kg·d）（起始剂量），疗程8～12 周，后逐渐减量。给予观察组中等剂量激素，即醋酸泼尼松龙片0.5 mg/（kg·d）（起始剂量），疗程6个月，后逐渐减量。

1.3 观察指标及评价标准

治疗1、3、6、9、12、18 个月后进行随访，分别进行疗效判定。 ①完全缓解：水肿消失，24 h 尿蛋白定量（24 hour urinary protein quantity，24 h UPQ）＜0.3 g，血清清蛋白（albumin，ALB）＞35 g/L，肾功能正常；②部分缓解：水肿减轻，24 h UPQ 下降≥50%，ALB 30～35 g/L，肾功能好转或无变化；③未缓解：水肿无缓解，24 h UPQ下降＜50%，ALB＜30 g/L，肾功能恶化。总缓解率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。比较两组治疗前、治疗18 个月后血脂指标，包括血清肌酐（serum creatinine，Cr）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）以及低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平，采用MS-480B 全自动生化分析仪（宁波美康盛德生物科技有限公司）进行测定。比较两组患者骨密度测定值降低时间。比较两组胃肠道症状、感染、肝功能损害以及继发性糖尿病发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料用百分（%）比表示，采用Fisher 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

治疗18 个月后，两组总缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组疗效的比较[n（%）]

2.2 两组Cr、TC、TG、LDL 的比较

治疗前，两组Cr、TC、TG、LDL 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗18 个月后，两组Cr 水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组TC、TG 以及LDL水平均低于治疗前，且观察组的TC、TG 以及LDL 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后Cr、TC、TG、LDL 的比较（

±s）

2.3 两组骨密度测定值降低时间的比较

治疗后，观察组骨密度测定值降低时间[（102.70±9.45）d]晚于对照组[（76.54±7.48）d]，差异有统计学意义（t=8.682，P=0.000）。

2.4 两组不良反应发生情况的比较

治疗后，观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

膜性肾病属病理形态学诊断名词，其特征性的病理改变是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积[4]。该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增殖和局部炎性反应，但可导致肾小球基底膜增厚，足细胞功能受损，同时破坏肾小球滤过膜屏障的完整性，导致血浆蛋白质滤出，超出近端肾小管重吸收能力，进而产生大量蛋白尿，诱发肾病综合征[5-6]。

环磷酰胺为临床常用免疫抑制剂及抗肿瘤药物，可对细胞周期产生非特异性作用，通过水解转化为磷酰胺氮芥，交叉联结脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA），从而干扰核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）与DNA 功能，同时降低其有效合成率，进而抑制细胞增殖[7-8]。此外，该药可杀灭抗原敏感性小淋巴细胞，阻碍其转化为免疫母细胞，进而减轻机体免疫反应，改善患者临床症状[9]。糖皮质激素可有效抑制结缔组织增生，降低成纤维细胞活性，减少纤维蛋白沉着，进而改善组织修复能力[10]。同时，该类药物具有较强抗炎及抗过敏作用，可有效降低细胞膜及毛细血管通透性，减轻炎症渗出，维持溶酶体膜的稳定性，进而减少尿蛋白，改善肾功能[11-12]。本研究结果显示，治疗后，两组总缓解率及Cr 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的TC、TG 以及LDL 水平均低于治疗前，且观察组的TC、TG 以及LDL 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，观察组骨密度测定值降低时间晚于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示足剂量激素与中等剂量激素联合环磷酰胺冲击疗法治疗膜性肾病效果相当，但使用中等剂量激素可有效调节血脂水平，延缓骨质疏松，降低不良反应发生率。ALB 为机体重要营养物质，同时具有维持血浆胶体渗透压、解毒等作用，其水平下降对反映肝肾病变程度具有重要临床意义[13]。由于糖皮质激素可有效刺激肝细胞内ALB信使RNA 的合成，促进血管外ALB 内流及蛋白质分解，因而可有效调节ALB 水平，同时改善其合成环境[14-15]。研究表明，大剂量使用糖皮质激素可引发代谢紊乱，诱发高血脂、高血压、骨质疏松等不良反应[16]。本研究采用0.5 mg/（kg·d）小剂量醋酸泼尼松龙片，利于减轻糖皮质激素血药含量，进而控制机体TC、TG 以及LDL 水平，延缓骨量丢失。Cr 为肾脏功能重要指标，其水平升高提示肾功能出现损坏[17-18]。本研究中，患者治疗前、后Cr 含量差异较小，提示未出现严重肾毒性反应。

综上所述，足剂量激素与中等剂量激素联合环磷酰胺冲击疗法治疗膜性肾病效果相当，但使用中等剂量激素可有效调节血脂水平，延缓骨质疏松，降低不良反应发生率，值得推广使用。

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