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儿童是维生素D 缺乏的高危人群，维生素D 缺乏易引起生长迟缓和骨骼变形，并可能增加成人后骨质疏松及老年髋部骨折的危险性[1]。维生素D 是关系儿童骨骼健康的一个重要元素，其在全身其他系统中的作用也受到越来越多的重视[2]。相关研究表明，0～3 岁儿童维生素D 营养水平较好，而随着年龄的增长，儿童维生素D 缺乏现象变得相对明显[3]。目前我国较大规模的多中心的儿童维生素D 状况的流行病学资料较少，同时缺乏学龄期儿童维生素D 缺乏相关危险因素的研究。本研究对于宁夏回族自治区人民医院儿童保健科门诊进行健康体检的6～9 岁儿童进行了调查分析，探究其维生素D 水平及分析缺乏的危险因素，为进一步预防儿童维生素D 缺乏提供一定的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年7月就诊于宁夏回族自治区人民医院儿童保健科门诊进行健康体检的6～9 岁儿童，本次调查共204 例。纳入标准：就诊于儿保门诊健康体检的6～9 岁儿童；家长对研究内容知情，并签署知情同意书；本研究及调查问卷获得医学伦理委员会批准。排除标准：有影响正常骨代谢的肝、肾、骨骼及血液系统疾病，生长发育异常或畸形，有家族佝偻病病史，长期服用抗癫痫药，应用激素等及处于患病期间的儿童。

1.2 方法

在儿童体检时采静脉血1.5 ml，采用ADVIA Centaur XP 型号，全自动化学发光免疫分析仪（西门子医疗系统有限公司）检测25 羟维生素D[25-（OH）D]水平，严格按试剂盒和仪器说明书进行操作。

1.2.1 维生素D 缺乏的诊断标准依据中华医学会儿科学分会儿童保健组2010年发布《儿童微量营养素缺乏防治建议》[4]：儿童适宜的血清25-（OH）D 水平，目前认定为＞50 nmol/L（20 ng/ml）；37.5～50 nmol/L（15～20 ng/ml）为维生素D 不足；＜37.5 nmol/L（15 ng/ml）为维生素D 缺乏；≤12.5 nmol/L（5 ng/ml）为维生素D严重缺乏。本次调查将维生素D 不足、缺乏及严重缺乏均归入维生素D 缺乏组。

1.2.2 问卷设计及调查方法由专门培训过的专业调查人员采用自行设计的问卷对儿童家属进行现场调查，调查记录如下。一般资料：儿童性别、检查的季节、体重。出生情况：出生时分娩方式、出生时是否足月、生后6 个月内主要喂养方式、2 岁前鱼肝油补充情况。家庭及日常情况：父母学历、家庭是否存在吸烟人群、每日电子设备使用情况、近1 个月平均每日户外活动时间、近1 个月平均日照面积、防晒霜使用情况。饮食及健康情况：喝牛奶情况、吃鸡蛋情况、吃海鲜情况、吃菌类食物情况、近2 个月口服鱼肝油情况、是否是过敏性体质。

1.3 观察指标及评价标准

本研究问卷中一般资料中儿童体重赋值变量按照2004年中国肥胖问题工作组制定的中国7～18 岁儿童青少年超重、肥胖体重指数（BMI）筛查界值点，2010 李辉等[5]进一步研究的《中国2～18 岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点的研究》，将BMI 24 kg/m2、BMI 28 kg/m2 作为建立我国2～18 岁儿童青少年超重、肥胖筛查BMI 标准的依据，分为：正常、超重、肥胖；出生情况中分娩方式分为：自然分娩、剖宫产；生后6 个月内喂养方式分为：母乳喂养为主、配方奶粉喂养为主及其他方式为主；家庭及日常情况中父母学历分为：均初中以上、初中及初中以下；每日电子设备使用情况分为：＞2 h、30 min～2 h、＜30 min；平均日照面积是按照儿童烧伤中国新九分法计算，分为：≥25%、＜25%；2 岁前鱼肝油补充情况分为：规律（生后14 d开始口服鱼肝油至2 岁）、不规律（不能保证每日口服鱼肝油或从未口服鱼肝油）；近2 个月口服鱼肝油情况分为：规律（近2 个月每日口服鱼肝油）、不规律（不能保证每日口服鱼肝油或从未口服鱼肝油）；防晒霜使用情况、喝牛奶情况、吃鸡蛋情况及吃海鲜情况分为：经常（每周次数＞3 次）、偶尔（每周次数1～3 次）、从不。

1.4 统计学方法

本次调查使用Microsoft Excel 15.21.1 进行数据录入，建立数据库，利用SPSS 23.0 版统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，将P＜0.05 的因素行二元Logistic 回归分析，采用逐步回归法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次研究将入组的204 例儿童的调查结果进行分析，年龄6～9 岁，平均（4.6±1.2）岁。维生素D 缺乏共有127 例，其发生率为62.6%，其中男81 例，占比64.3%。女46 例，占比59.0%。

2.2 维生素D 缺乏的单因素分析

维生素D 正常组与维生素D 缺乏组儿童的性别、体重、出生时分娩方式、出生时是否足月、出生后6 个月内主要喂养方式、父母学历、家庭是否存在吸烟人群、每日电子设备使用情况、是否是过敏性体质比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。维生素D 正常组与维生素D缺乏组儿童的检查季节、2 岁前鱼肝油补充情况、近1 个月平均每日户外活动时间、近1 个月平均日照面积、防晒霜使用情况、喝牛奶情况、吃鸡蛋情况、吃海鲜情况、吃菌类食物情况、近2 个月口服鱼肝油情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 维生素D 缺乏危险因素的单因素分析结果[n（%）]

2.3 维生素D 缺乏影响因素的Logistic 回归分析

维生素D 缺乏多因素分析采用二元Logistic 回归，通过逐步回归法对危险因素筛选，将单因素分析中P＜0.05 的变量：检查季节、2 岁前鱼肝油补充情况、近1 个月平均每日户外活动时间、近1 个月平均日照面积、防晒霜使用情况、喝牛奶情况、吃鸡蛋情况、吃海鲜情况、吃菌类食物情况、近2 个月口服鱼肝油情况纳入模型，结果显示，冬季、2 岁前补充鱼肝油不规律、不经常吃鸡蛋、不经常吃海鲜是维生素D 缺乏的危险因素（P＜0.05）（表2）。即与春季相比，在冬季检查的儿童维生素D 更缺乏；与2 岁前规律补充鱼肝油相比，2 岁前补充鱼肝油不规律的儿童维生素D 更易缺乏；与经常吃鸡蛋的儿童相比，偶尔吃鸡蛋和从不吃鸡蛋的儿童维生素D 更易缺乏；与经常吃海鲜的儿童相比，偶尔吃海鲜和从不吃海鲜的儿童维生素D更易缺乏。

表2 维生素D 缺乏影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 6～9 岁儿童维生素D 缺乏情况及相关因素

本研究将国际普遍认同的血清25-（OH）D 含量作为衡量儿童维生素D 水平的指标[6]，本次研究对204 例6～9 岁儿童血清25-（OH）D 情况进行统计，其中维生素D 缺乏共有127 例，其发生率为62.6%，血清25-（OH）D 水平正常较血清25-（OH）D 水平缺乏的发生率低。

3.2 儿童年龄、体重对维生素D 缺乏的影响

2008年中华医学会儿科学分会建议：婴儿生后2周摄入维生素D400 IU/d（10 μg/d，维生素D 1 μg=40 IU）至2 岁。如婴儿每日摄入500 ml 配方奶，可摄取维生素D 200 IU/d，加之适当的户外活动，可不必另外补充维生素D 制剂[7]。但是，2008年美国儿科学会指南提前和延长了补充维生素D 的年龄段，考虑原因有：冬季出生的婴儿更缺乏维生素D、孕妇未规律补充维生素D 情况较多、日照通过皮肤产生维生素D 的量尚不能精确计算和维生素D 缺乏症状可在婴儿早期出现等，因此我国吴康敏[8]教授认为2008年11月美国儿科学会指南添加维生素D 更合理。随着我国人群知识文化水平的提高，很多家庭能重视2 岁以内儿童鱼肝油的补充，而家长对6～9 岁儿童鱼肝油补充的重视程度较低。随着儿童年龄的增长，学习时间逐渐增多，户外活动减少，从消化道及皮肤两种重要渠道获得维生素D 的情况日益减少。9 岁以后儿童逐渐进入青春期，近几年有研究认为维生素D 与性腺功能密切相关[9]，故本研究没有将9 岁以上儿童作为纳入标准是为了尽可能减少性发育对儿童维生素D 的影响。本研究将近几年影响儿童维生素D 的热点因素进行分类、汇总，将6～9 岁的儿童作为研究对象行维生素D 缺乏的危险因素进行分析。国外有研究表明，肥胖与儿童维生素D 水平密切相关[10]。认为肥胖是维生素D 缺乏的危险因素[11]，多考虑仍与其户外活动不足，暴露于紫外线的时间较少有关[12]，但本研究结果显示，两组的体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能为本次儿童体重样本量相对较小，仍需进一步扩大样本量进一步研究。

3.3 儿童性别对维生素D 缺乏的影响

本研究结果显示，两组的性别比较，差异无统计学差异（P＞0.05），这与国内一些相关研究[13-16]相一致，提示性别与儿童维生素D 水平关系不大。

3.4 检查季节、防晒霜使用情况对儿童维生素D 缺乏的影响

本研究结果显示，两组的检查季节比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。相较于其他季节，冬季的OR值最高，达到了4.373，冬季是维生素D 缺乏的危险因素，且严重影响儿童维生素D 水平。相关文献报道，季节会影响维生素D 水平[17-18]。冬季紫外线强度低，维生素D 合成少，是导致维生素D 缺乏的原因[19]。儿童防晒霜使用情况分析显示，维生素D 正常组与维生素D 缺乏组的防晒霜使用情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但纳入二元Logistic 回归分析中显示，防晒霜使用并不是维生素D 缺乏的独立危险因素（P＞0.05）。但是有国外文献研究表明，防晒霜可以影响紫外线中UVB 将7-脱氢胆固醇转化为维生素D3 的过程，从而影响人体维生素D 的水平，防晒指数为8 的防晒霜，可以使皮肤合成维生素D 的量减少约95%，而防晒指数为15 的防晒霜可以使皮肤合成维生素D 的量减少至99%[20]。目前儿童防晒产品的防晒指数日趋升高，故防晒霜对儿童维生素D 吸收的影响趋势可能越来越大。

3.5 食物及维生素D 制剂对儿童维生素D 缺乏的影响

本研究结果显示，与经常吃鸡蛋相比，偶尔吃鸡蛋的儿童OR 值高达11.292，从不吃鸡蛋儿童OR 值为7.593，均是维生素D 缺乏的高危因素（P＜0.05）。与经常吃海鲜的儿童相比，偶尔吃海鲜的儿童OR 值高达10.625，从不吃海鲜儿童OR 值为7.303，亦是维生素D 缺乏的高危因素（P＜0.05）。喝牛奶情况、吃菌类食物及近2 个月口服鱼肝油情况在维生素D 正常组与维生素D 缺乏组中比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。食物中的维生素D2 和维生素D3 多存在于真菌类和动物源性食品中，但由于天然含有维生素D 的食品种类有限，不同种类食物含有的维生素D 差异明显，且烹饪方法的不同会使食物中的维生素D 有所损失或保留，故许多国家提倡额外补充一定量的维生素D强化剂，以提高人体内维生素D 水平，但目前对强化剂的量仍存在较大争议。这一结论与本研究中经常进食海鲜类、鸡蛋类食物的儿童及2 岁前规律补充鱼肝油的儿童维生素D 更不易缺乏结论相同。有文献[21]表明，补充25-（OH）D3 可能比补充维生素D3 更有益于人类健康，特别是对于肝功能异常的患者，可避免维生素D3 经过肝脏代谢，但目前这一结论尚需进一步研究、探讨。我国目前可获得的口服维生素D 剂主要为维生素D3 或维生素D2，越来越多的学者在探讨补充25-（OH）D3 的优势，可能会成为未来的一种趋势。

综上所述，紫外线照射时间、强度及进食维生素D 含量较高的食物是增加儿童维生素D 水平的主要原因。随着儿童年龄增长，家长对儿童维生素D 补充意识减弱，儿童学习压力增大，户外活动时间减少，我国儿童体内维生素D 缺乏情况仍需得到近一步重视。6～9 岁儿童维生素D 缺乏的危险因素主要概括为两个方面，一方面是与紫外线照射减少有关的：冬季、较少的皮肤暴露、较少的户外活动时间；另一方面是不常吃富含维生素D 的食物：不经常吃鸡蛋、海鲜、菌类食物、不规律口服鱼肝油等。另外，肥胖等相关因素仍需进一步加大样本量及调查范围进行调查分析，建议进行全国范围的流行病学调查。

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