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随着现代医疗技术的逐步改善以及国家“二孩”政策的实施，选择剖宫产分娩方式的产妇也呈现出逐年上升的趋势[1]。剖宫产手术为Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，此类手术与阴道相通易发生切口感染[2-3]。因此，剖宫产围术期预防使用抗菌药物显得尤为重要。有研究证明[4-5]，围术期间不合理使用甚至滥用抗菌药物，会给产妇带来诸多问题，如：药品不良反应的增加、耐药菌株的产生、延长住院时间加重患者经济负担等。本研究通过围术期抗菌药物分析评价及成本-效果分析，探讨药师实时干预及促进合理用药的必要性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取干预前（2017年4月～2018年3月）100份剖宫产病例作为干预前组，药师参与干预后（2018年4月～2019年3月）100 份剖宫产病例作为干预后组。干预前组中，孕妇平均年龄（26.52±4.20）岁；平均体重（70.98±5.72）kg。干预后组中，孕妇平均年龄（26.23±3.78）岁；平均体重（71.12±5.38）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 纳入标准

①择期剖宫产孕妇；②足月孕妇（孕龄≥37 周）；③年龄20～35 周岁。

1.3 排除标准

①术前已有感染的孕妇；②术前3 d 内曾用过抗菌药物；③术中同时行子宫肌瘤或双侧附件肿瘤切除术；④羊水Ⅱ度以上粪染；⑤术前诊断为前置胎盘或胎膜早破。

1.4 方法

1.4.1 调查方法本研究采用回顾性评价的方法，对抽取的200 份病例建立调查表。内容包括：姓名、年龄、术前诊断、抗菌药物品种、抗菌药物用药天数、给药时机、切口愈合情况等。

1.4.2 干预方法以《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》[6]（以下简称为“《细则》”）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]（以下简称为“《原则》”）为指导，由本院药师对妇产科医护人员进行专题讲座，并针对我院妇产科制定了抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等指标标准，纳入每月绩效考核；同时药师每月定期对产科剖宫产围术期病例进行抽查点评；点评结果上报医务科，医院将针对不合理使用的医师个人按规定进行相应的处罚。

1.5 观察指标及评价标准

依据《细则》及《原则》的相关规定，通过记录干预前后组抗菌药物使用情况，分析预防用药时机及术后用药时长、围术期抗菌药物合理性。于此同时本研究采用药物经济学的成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA），通过计算成本-效果比（C/E）来表示获得一份效果所需要的净成本，比值越小越好[8-9]。药物经济学中的成本一般由直接成本+间接成本+隐性成本组成，而本研究仅涉及产科产妇，故间接成本及隐性成本可不予考虑，仅计算直接成本。直接成本=药品成本+床位费+检查费+挂号费+护理费+给药成本，其中床位费、检查费、护理费、给药成本、挂号费等在本研究中均可视为一致，故总成本只考虑药品成本。本研究选用的成本（cost，C）以抗菌药物费用及药品总费用表示，效果（effectiveness，E）以切口的甲级愈合率表示。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布者以中位数及四分位间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期抗菌药物使用情况

本研究中所有患者均预防使用抗菌药物，预防率为100%，与相关文献报道相符[10]。两组抗菌药物使用种类及构成比具体详见表1。

表1 两组围术期抗菌药物使用情况[n（%）]

2.2 两组的围术期抗菌药物用药时机及术后用药时长

干预后，钳夹脐带后预防给药者由79%提升至95%，抗菌药物术后用药时长≤48 h 者由67%提升至92%，具体见表2。

表2 两组的围术期抗菌药物用药时机及术后用药时长[n（%）]

2.3 两组围术期抗菌药物合理使用情况的比较

干预后组的抗菌药物选择合理率、给药时机合理率、术后用药时长合理率均高于干预前组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组围术期抗菌药物合理使用情况的比较[n（%）]

2.4 两组的成本-效果分析及增量分析

两组的切口甲级愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后组的抗菌药物成本、药品费用成本均低于干预前组，差异有统计学意义（P＜0.05）。成本-效果分析结果显示，干预后组抗菌药物的C/E 由0.26下降至0.06，药品费用的C/E 由16.97 下降至9.89，同时增量分析显示（△C/△E），每增加一个疗效单位，干预后组将为患者分别节省抗菌药物费用18.61 元、药品总费用655.74 元（表4）。

2.5 敏感度分析

药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测量出来，应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚，所以有必要进一步进行敏感度分析，以验证不同假设条件对分析结果的影响[11]。本研究考虑药品费用呈现出整体下降的趋势，将抗菌药物总费用、药品总费用下降15%，其他参数不变，再次进行成本-效果分析，结果显示，在成本下降15%的情况下，干预后组相对于干预前组仍具有较大的经济学优势（表5）。

3 讨论

3.1 干预前后围术期抗菌药物的选择

剖宫产手术为常见的Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，此类手术与阴道相通易发生切口感染，而围术期预防应用抗菌药物可明显降低感染风险[12]。根据《细则》相关规定，剖宫产手术首选第一、二代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染。因此本研究中干预前后选用头孢唑林、头孢呋辛、和克林霉素（头孢唑林皮试阳性）的产妇可视为合理，但仍有部分产妇围术期选用阿奇霉素（大环内酯类）、头孢曲松（第三代头孢）、头孢西丁、左氧氟沙星（氟喹诺酮类）等抗菌药物。大环内酯类抗菌药属抑菌药而非杀菌药通常不用于围术期预防使用，氟喹诺酮类抗菌药除用于泌尿系统外，不得作为其他外科围术期预防用药，第三代头孢菌素类抗菌药选药档次较高，不符合药物经济学，单用头孢西丁产妇未发现存在高危因素故以上选择均视为不合理。本次研究同时发现干预前后均有产妇联合使用替硝唑+头孢唑林和奥硝唑+头孢唑林，依据《细则》规定剖宫产产妇存在高危因素可选用第一代或第二代头孢菌素+甲硝唑。从药物经济学考虑，甲硝唑明显优于本研究的奥硝唑和替硝唑。同时据相关文献报道[13]替硝唑及奥硝唑体内消除半衰期分别为12.6 及14 h 左右，哺乳产妇必须在停药后72 及96 h 才能恢复授乳。针对以上问题，药师通过对剖宫产病例实时监控、加强与临床医师沟通、加大抗菌药物专题宣讲力度等干预手段，使得干预后组抗菌药选择更加合理。干预后抗菌药物选择合理率由75%上升至93%，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组切口甲级愈合率及抗菌药物、药品费用成本-效果的比较[元，M（P25，P75）]

“-”表示无数据

表5 敏感度分析

3.2 干预前后抗菌药物用药时机

关于抗菌药物用药时机选择，根据《原则》，大部分围术期抗菌药物预防时机为术前0.5～1 h，但剖宫产手术为避免对新生儿产生影响，一般在钳夹脐带后用药。本研究在干预后，钳夹脐带后用药时机合理率由79%上升至95%，提示经药师干预，临床医师对于剖宫产围术期抗菌药物预防用药时机把握更加准确。

3.3 干预前后术后使用抗菌药物的疗程

据相关文献报道[14-15]，不合理的延长剖宫产术后用药时间，不仅不能降低手术部位的感染率，同时增加患者经济负担、二重感染和药品不良反应的风险。根据《原则》规定，剖宫产手术应短程预防用药，且最长预防时间不超过48 h。而在干预前组临床医师普遍担心术后感染，抗菌药物预防用药疗程明显较长。通过药师宣讲和及时沟通，干预后的合理率由干预前的67%提升至92%。

3.4 干预前后成本-效果分析

本研究运用成本-效果法，对两组进行药物经济学评价，结果显示，两组的切口甲级愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后组的抗菌药物成本、药品费用成本均低于干预前组，差异有统计学意义（P＜0.05）。成本-效果分析结果显示，干预后组抗菌药物的C/E 由0.26 下降至0.06，药品费用的C/E 由16.97 下降至9.89，同时增量分析显示（△C/△E），每增加一个疗效单位，干预后组将为患者分别节省抗菌药物费用18.61 元、药品总费用655.74 元。考虑到本研究的成本均为药品费用，通过敏感度分析结果显示，药品费用的波动对结果影响不大。综上不难看出，干预后组具有较大的经济学优势。

综上所述，通过药师的有效干预，我院剖宫产围术期抗菌药物选择、时机、预防疗程已得到极大的改善，同时本研究在药物经济学方面更为科学直观地反映出合理用药给产妇减轻了经济负担、节省医药资源、防止抗菌药物滥用[16-18]，且更能体现出药师的价值。

[参考文献]

[1]萧灿荣，王功顺，邓桂行.402 例剖宫产手术围手术期预防使用抗菌药物情况分析[J].国际医药卫生导报，2019，25（7）：1089-1091.

[2]Gong SP，Guo HX，Zhou HZ，et al.Morbidity and risk factors for surgical site infection following cesarean section in Guangdong Province，China[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38（3）：509-515.

[3]胡万芹，杜玲，吴灿，等.剖宫产产妇术后感染相关因素及炎症因子和T 淋巴细胞亚群指标的研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（4）：590-593.

[4]潘群，陈鱼，徐红枫.剖宫产产妇围手术期抗菌药物的合理用药研究[J].中国生化药物杂志，2017，37（4）：305-307

[5]张耀峰，林孟娴，周燕琼，等.汕头大学医学院第二附属医院剖宫产手术患者围手术期预防应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（10）：1365-1367.

[6]卫生部医管司.关于征求《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》意见的通知[S].2009.

[7]国家卫生计生委，国家中医药管理局，总后卫生部.关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知[S].国卫办医发〔2015〕43 号.

[8]孙利华.药物经济学[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[9]杜丽侠，王常颖，何江江，等.药物经济学领域系统综述发展现状研究[J].中国卫生资源，2015，18（3）：226-228.

[10]谭正玉.剖宫产围手术期抗菌药物应用分析[J].中国执业药师，2013，10（12）：15-17.

[11]李秀荣，于楠.两种方案治疗失眠症的药物成本效果及安全性评价[J].河北医学，2018，24（7）：1201-1204.

[12]叶慧，宗志勇，吕晓菊.2017年版美国疾病预防控制中心手术部位感染预防指南解读[J].中国循证医学杂志，2017，17（7）：745-749.

[13]杜霄燕，杜凌燕.剖宫产围手术期抗感染药使用分析[J].中国药师，2011，14（10）：1499-1500.

[14]Khan AKA，Mirshad PV，Rashed MR，et al.A study on the suage pattern of antimicrobial agents for the prevention of surgical site infections （SSIs） in a teaching hospital[J].J Clin Diagn Res，2013，7（4）：671-674.

[15]王琦，武东，曾萍，等.我院剖宫产围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药物应用与监测，2018，15（6）：359-362.

[16]Geerlings SE，Hulscher M，Prins JM.Appropriate use of antibiotics shortens length of hospital stay[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2014，158：A7288.

[17]王东，詹三华，金涌，等.某院临床药师干预剖宫产围手术期抗菌药物应用研究[J].安徽医药，2017，21（8）：1519-1522.

[18]唐晓燕，何梗秀，王春玲.剖宫产手术切口感染病原体及药敏情况研究[J].当代医学，2018，24（18）：166-167.