随着人们生活水平的提高， 病态性肥胖逐年增高。 腹腔镜下胃减容术是肥胖患者继饮食控制、运动疗法控制体重无效后的一种方法。肥胖患者因脂肪的增加导致肌肉、骨骼、循环血量增加，容易引发心脑血管意外[1]。肥胖患者的麻醉对于麻醉医生是一种挑战，由肥胖引起的身体机能改变易导致麻醉并发症发生率的升高[2]。 肥胖患者麻醉过程会增加因阿片类药物引起的呼吸抑制发生率，但是控制阿片类药物用剂量又会增加患者的术后疼痛[3]。腹横筋膜阻滞在2001年由Rafi 等[4]首次提出，主要对前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜有镇痛效果。超声引导下腹横筋膜阻滞有利于术后镇痛， 但是对于肥胖患者术后镇痛鲜有报道。本试验拟研究超声引导下腹横筋膜阻滞能否减少肥胖患者术后阿片类药物的使用剂量， 降低疼痛评分，促进早期肠运动。 现报道如下。

选择2019年1～9月在我院行腹腔镜下胃减容术的80 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组各40 例。 纳入标准：①患者年龄＞18 岁；②患者均符合腹腔镜胃减容手术指征[5]；③体重指数（BMI）≥28 kg/m2。 排除标准：①慢性疼痛者；②长期服用疼痛药物者；③长期服用精神药物者；④神经阻滞禁忌证者，如凝血功能障碍、局麻药过敏。本研究经我院医学伦理委员会批准，术前患者均签署知情同意书。

治疗组中，男3 例，女37 例；年龄20～48 岁，平均（35±8）岁；BMI 32.1～58 kg/m2，平均（50.6±7.8）kg/m2；对照组中，男4 例，女36 例；年龄19～47 岁，平均（33.2±9.2）岁；BMI 30.2～55.6 kg/m2，平均（48.6±5.3）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组患者入室后开放上肢静脉， 监测脉氧饱和度、 心电图和有创血压。 所有药物均按照校正后体重给予[理想体重=身高（cm）-100（男性）/105（女性），校正体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重）]，予以咪达唑仑（徐州恩华药业，国药准字：H19990027）0.06 mg/kg，芬太尼6 μg/kg（人福医药集团股份公司，生产批号：81E12011），顺式阿曲库铵0.15 mg/kg（江苏恒瑞药业，国药准字：H20060869）进行麻醉诱导，切皮时追加芬太尼4 μg/kg。 麻醉维持采用静吸复合麻醉， 呼吸采用容量控制， 潮气量8 ml/kg （理想体重），呼吸末正压通气（PEEP）10 cmH2O，空氧混合1∶1，呼吸频率10～20 次/min，维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg。 术中常规使用静脉注射阿扎司琼（扬子江医药，国药准字：H20041989）10 mg止吐。

治疗组全麻诱导后，在超声引导下进行双侧腹横筋膜阻滞。穿刺部位消毒后，将12 MHz 超声探头放置肋骨下缘与髂棘上缘之间，于腋前线，平面外超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞。当针尖在超声引导下到达腹横筋膜平面时，回抽无血后，每侧注入0.375%罗哌卡因（阿斯利康有限公司，国药准字：H20140764）20 ml。

两组患者术后48 h 内每8 小时静脉帕瑞昔布钠（美国辉瑞公司，生产批号：A08YS）40 mg，若静息视觉模拟量表（VAS）＞7 分，给予0.2 mg/kg 哌替啶（东北制药沈阳第一制药厂，生产批号：170801-1），最大剂量75 mg/d。

记录两组患者术后静息时1、6、12、24 h 的VAS评分；两组患者恶心呕吐评分；术后使用哌替啶人数、肛门排气时间、住院时间。VAS 评分[6]：无痛为0 分；轻微疼痛为1～3 分；中度疼痛为4～6 分；重度疼痛为7～9 分；疼痛剧烈难忍为10 分。 恶心呕吐评分[7]：无恶心呕吐为1 分；轻微恶心，腹部不适，但无呕吐为2 分；恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出为3 分；严重的呕吐，有胃液等内容物吐出，需要药物治疗为4 分。

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗组患者术后1、6 h 静息状态VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组患者术后12、24 h 静息状态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后6、12、24 h 静息状态VAS 评分低于术后1 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后静息状态VAS 评分的比较（分，±s）

 

与本组术后1 h 比较，aP＜0.05

治疗组患者术后24 h 恶心呕吐评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者术后48 h的阿片类药物使用率低于对照组，肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后临床相关指标的比较（±s）

腹部手术治疗后疼痛常常困扰患者，易导致患者行走延迟，恢复缓慢，且阿片类药物使用时间长，术后并发症发生率高，生活质量严重下降[8]。腹腔镜下胃减容术对术后疼痛的控制尤其具有挑战性，因这类患者更容易出现因阿片类药物使用导致的呼吸抑制[9]。 腹横筋膜阻滞已用于多种腹部手术，对缓解术后疼痛具有一定的效果[10]。 腹横筋膜是通过局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间，发挥镇痛作用[11]。Belavy 等[12]研究发现，腹横筋膜阻滞可以明显改善剖宫产患者的术后疼痛。 Erdogan 等[13]发现肝移植供体手术，腹横筋膜阻滞可以作为术后快速康复的一部分，减少住院时间的同时减少术后镇痛药物的使用。

腹腔镜胃减容术治疗后患者的疼痛明显，限制其过早走动。而腹横筋膜阻滞后可以更早的使患者下床走动，有利于肠功能恢复[14]。 控制疼痛可以阻止交感神经的激活，因交感神经可能抑制胃肠动力，不利于肠功能早期康复。 以往研究显示，腹横筋膜阻滞在结直肠手术中可以加快肠功能恢复[15]。 本研究显示，腹腔镜胃减容术患者腹横筋膜阻滞后能够加速患者肠道功能的恢复，有利于早期康复，促进早期运动。

本研究结果还显示，治疗组术后1、6 h 静息状态VAS 评分低于对照组（P＜0.05），而术后12 h 和24 h两组静息状态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 可能是由于罗哌卡因腹横筋膜阻滞的持续时间＜12 h，有研究显示，罗哌卡因腹横筋膜阻滞时间在6～8 h[16]。

腹横筋膜阻滞能够显著降低患者的术后恶心呕吐评分，这可能与减少阿片类药物使用有关，与先前Mittal 等[14]研究一致，其研究结果显示，腹部手术和盆腔手术患者腹横筋膜阻滞后VAS 评分低， 术后使用镇痛药物人数明显减少，阿片类药物导致患者术后恶心呕吐发生率降低。 该结果与本研究相似，结果显示治疗组恶心呕吐评分明显降低。腹横筋膜阻滞可减少腹壁相关的疼痛，但是不能缓解胃肠痉挛引起的内脏疼痛，因而术后本研究常规使用特耐静脉注射以减轻患者疼痛。

综上所述，超引导下腹横筋膜阻滞用于腹腔镜胃减容手术，可降低患者术后疼痛评分、术后恶心呕吐评分，减少阿片类药物使用，有利于肠功能恢复。

[1]易艳萍，彭雪梅.肥胖患者腹腔镜手术中麻醉用药的研究进展[J].广东医学，2015，36（1）：141-144.

[2]邵大清，祝胜美，叶志坚，等.全身麻醉诱导期正压通气对Ⅰ度肥胖患者氧储备的影响[J].上海医学，2014，37（6）：464-468.

[3]Albrecht E，Kirkham KR，End ersby RV，et al.Ultrasoundguided transversus abdominis plane（TAP） block for laparoscopic gastric-bypass surgery：a prospective randomized controlled double-blinded trial[J].Obes Surg，2013，23（8）：1309-1314.

[4]Rafi AN.Abdominal Field Block: A New Approach via the Lumbar Triangle[J].Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

[5]刘金钢.胃减容手术治疗病态性肥胖的临床进展[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（2）：7-9.

[6]Jensen MP，Chen C，Brugger AM.Interpretation of visual analog scale ratings and change scores：a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain[J].J Pain，2003，4（7）：407-414.

[7]徐建国.手术后恶心呕吐的防治[J].临床麻醉学杂志，2006，22（7）：556-558.

[8]Gan TJ.Poorly Controlled Postoperative Pain：Prevalence，Consequences，and Prevention[J].J Pain Res，2017（10）：2287-2298.

[9]Schug SA，Raymann A.Postoperative pain management of the obese patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25（1）：73-81.

[10]Abdallah FW，Chan VW，Brull R.Transversus abdominis plane block：a systematic review[J].Reg Anesth Pain Med，2012，37（2）：193-209

[11]宋幽平，王翔宇，潘柏言.不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞对术后镇痛的影响[J].中国医科大学学报，2019，48（8）：734-737.

[12]Belavy D，Cowlishaw PJ，Howes M，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery[J].Br J Anaesth，2009，103（5）：726-730.

[13]Erdogan MA，Ozgul U，UcAr M，et al.Effect of transversus abdominis plane block in combination with general anesthesia on perioperative opioid consumption，hemodynamics，and recovery in living liver donors：The prospective，double-blinded，randomized study[J].Clin Transplant，2017，31（4）：e12931.

[14]Mittal T，Dey A，Siddhartha R，et al.Efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane （TAP） block for postoperativeanalgesia in laparoscopic gastric sleeve resection：randomized single blinded case control study[J].Surg Endosc，2018，32（12）：4985-4989.

[15]Ris F，Findlay JM，Hompes R，et al.Addition of transversus abdominis plane block to patient controlled analgesia for laparoscopic high anterior resection improves analgesia，reduces opioid requirement and expedites recovery of bowel function[J].Ann R Coll Surg Engl，2014，96（8）：579-585.

[16]Kishore K，Agarwal A.Ultrasound -guided continuous transverse abdominis plane block for abdominal surgery[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（3）：336-338.

Application of ultrasound-guided Ropivacaine for abdominal transverse fascia block combined with Parecoxib Sodium in postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastric volume reduction surgery

WEI Guo-hua WANG Juan▲
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210029, China

[Abstract] Objective To investigate the application of ultrasound-guided Ropivacaine for abdominal transverse fascia block combined with Parecoxib Sodium in postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastric volume reduction surgery.Methods A total of 80 cases of undergoing laparoscopic gastric volume reduction surgery patients admitted to our hospital from January to August 2019 were selected as the research objects, and were divided into a treatment group (40 cases) and a control group (40 cases) according to random number table method.The treatment group was given laparoscopic gastric volume reduction surgery and Ropivacaine transversal fascia block, and the control group was given laparoscopic gastric volume reduction surgery.The two groups patients were compared in terms of visual analogue scale (VAS), opioid use after surgery, anal exhaust time (the time from the end of the surgery to the first exhaust), and the hospital stays.Results The resting VAS scores of patients in the treatment group were lower than those in the control group at 1 and 6 hours after surgery, the opioid use rate at 48 hours after surgery in the treatment group was lower than that in the control group, and the postoperative nausea and vomiting score were lower than those in the control group, and anal exhaust time was shorter than that in the control group, with statistically significant differences (P＜0.05).There were no statistically significant differences in resting VAS scores and hospital stays between the two groups of patients at 12 and 24 hours after surgery (P＜0.05).Conclusion Ultrasound-guided abdominal transverse fascia block combined with Parecoxib Sodium for laparoscopic gastric volume reduction surgery can reduce postoperative pain score, postoperative nausea and vomiting score, reduce opioid use, and benefit the recovery of intestinal function.

[Key words] Abdominal transverse fascia block; Ultrasound; Gastric volume reduction surgery; Parecoxib Sodium;Postoperative analgesia

[中图分类号] R614

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）8（a）-0154-03

（收稿日期：2019-11-29）