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用药错误（medication error，ME）被定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害[1]。防范ME 对确保患者用药安全和减少医疗机构不必要的成本支出具有重要意义[2-3]。防范的最好方式是深入分析ME 如何发生，并将其进行合理的分类[4]。因此在实践中，采用一个完整的系统来评估ME的危害、根因和心理学方面有益于优化交流和预防未来的错误[5]。国内ME 描述性研究大多是基于ME 报告中的条目进行描述，没有系统化分类，也不利于根因的追溯。

本研究引入一种系统化ME 分类方法——上下文、模态和心理学分类法（contextual，modal and psychological classification），以探究ME涉及的人与系统的原因。上下文分类描述了错误的基本情况即错误相关的时间、地点、药物和人物；模态分类展示了错误发生的模式即药物错误发生的阶段和原因；心理学分类基于心理学着重于以人为核心来描述并解释错误。此种分类方法不仅可以清楚了解ME发生的基本情况，同时可以做到根因追溯以便制定防范措施管理ME[6]。本研究对我院的ME 进行上下文、模态和心理学分类，旨在探寻ME发生的原因，由此提出错误防范措施，降低医疗机构用药风险，更好地确保患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2012年4月～2018年7月上报到合理用药国际网络（international network rational use of drug，INRUD）中国中心组临床安全用药监测网的ME监测报告进行回顾分析。

1.2 方法

从INRUD中国中心组临床安全用药监测网导出的原始Excel表，提取发生地点、错误因素、错误分级、错误发现人员，根据报告内容进行分类，组织两名药师对原始数据进行复核完成统计。为避免重复统计，在整个阶段中如果一个错误在多个环节间发生传递，则仅对始动阶段进行统计，如医生处方错误，如果药师审方未发现导致ME，则只在医生处方阶段统计；药师阶段的ME 仅对调配错误进行统计。用Excel 对数据进行统计和再评价。ME分级参照《中国用药错误专家管理共识》[1]标准，具体见表1。高警示药品（high-alert medication）是指使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品，其判别参照《我国高警示药品推荐目录2015版》[7]。

采用上下文分类用来了解ME 发生的基本情况，即错误的分级、错误发生的地点、涉及的药物以及发现人员；模态分类旨在了解其是如何发生的，即错误发生的阶段，错误发生的原因；心理学分类[4，8-9]具体见图1。心理学上将错误分为计划中和执行中的错误。计划中基于知识的错误是指缺乏知识导致的错误；基于规则的错误指在实践过程中由于遵守不完善、不规范的规则或者没有遵守完善的、规范化的规则发生的错误。执行中基于行动的错误（过失）指的是由于疏忽一个人做了他并不打算做的事情而引发了错误；基于记忆的错误（失误）是指遗忘或者基于错误的记忆引发的错误。

表1 ME分级标准

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图1 基于心理学原理的ME类型分类

2 结果

2.1 ME的上下文分类

我院2012年4月～2018年7月上报的ME 共计687例，依据严重程度由轻至重为A级3例，占0.44%，B级604例，占87.92%，C级75例，占10.92%，D级3例、E级2例（表2）。

687 例ME涉及药物357种，其中中成药占比8.70%，生物制品占比13.49%，化学药占比77.81%。除去3例环境隐患，2例溶媒和1例腹膜透析液导致的ME，余下的681例ME涉及的药品依据《新编药物学（第17版）》[10]的药品分类方法分布如表2，发生ME前3位的是中枢神经系统药物（14.39%），抗肿瘤药物（13.66%）和激素及其相关药物（11.45%）。涉及高警示药物的ME 有158例，主要有胰岛素类、非肠道或口服化疗药、对育龄人群有生殖毒性的药品、口服降糖药、造影剂、抗血栓药、强心药以及腹膜和血液透析液9 大类。其中胰岛素涉及的ME 数量居首位占比36.71%，其次为非肠道或口服化疗药（25.32%），具体见表2。

表2 ME涉及的分级及类别

“*”表示剔除了3例环境隐患，2例溶媒和1例腹膜透析液导致的ME

绝大部分ME的发生地点在药房：门诊药房（39.88%），内科住院药房（26.49%），外科住院药房（21.25%）；其次是发生在医生办公室（11.06%），护士站（0.73%），病房（0.29%），口服摆药室和门诊输液室（均为0.15%）。发现ME的人员中81.22%是药师，其次是患者及其家属（10.19%），护士（6.84%），医生（1.75%）。

2.2 ME的模态分类

ME 发生的阶段主要在调配阶段，共计603例（87.77%），其次是处方阶段76例（11.06%），转录和给药阶段均为0.58%。处方阶段影响ME 发生的因素主要为知识欠缺（65.79%），疲劳（21.05%）和看似听似，即药名相似、外观相似（look alike and sound alike，LASA）（13.16%）。值得注意的是这76例中92.11%是药师审方时发现并拦截上报，7.89%由护士发现并上报。调配阶段影响ME 发生的因素分布情况具体见表3，居首位的是LASA（42.62%），其次是审核不足和疲劳，分别是22.22%和13.27%。此阶段的ME 79.87%由药师发现并拦截，11.46%由患者或其家属发现，6.71%由护士发现，1.96%由医生发现。

表3 调配阶段影响ME 发生的因素

2.3 ME 心理学分类

687例ME中，42.21%为基于行动的错误，28.24%为基于记忆的错误，20.96%为基于规则的错误，8.59%为基于知识的错误（表4）。各阶段ME的心理学分类如图2所示，调配阶段以基于行动和记忆的错误为主，处方阶段以基于知识的错误为主。

表4 基于心理学分类的ME 分析

图2 根据发生阶段进行的ME 心理学分类

3 讨论

本研究通过上下文、模态和心理学分类系统了解ME 发生的基本情况（涉及的地点、药物和发现人员）以及如何发生（发生的阶段、错误因素、错误内容），而且引入心理学的概念以人为核心来解释ME 发生的原因，为制定预防ME的策略提供了参考。基于知识的错误，其预防措施可以从人员因素着手改善，基于规则的错误主要从合理规范的规则制定入手，基于行动和基于记忆的错误这部分是执行正确计划时产生的错误，主要是从外部环境的改善来加以预防。

3.1 完善信息化和自动化建设，优化药品管理，预防过失与失误

从整体来看，心理学分类提示ME 主要是执行中的错误，人非圣贤，孰能无过，安全源于设计[11]，信息化、自动化的完善可以建立一个稳定的线上用药安全环境，弥补人员因素的不足，高效、快捷的拦截错误，更好地确保患者用药安全。一方面建议升级医院信息系统（HIS），嵌入前置审方模块，实时监测处方的合理性，并及时拦截错误；加入ME 上报模块，便于医生主动上报；对LASA、高警示药品能够弹窗提示。另一方面建议引入条码技术，调配和给药阶段做到一人一药一码，确保万无一失。最后，开放权限便于相关审方人员获得完整的患者信息，避免审核不足。

本院ME 发生的阶段主要是调配阶段，影响调配阶段ME 发生的主要因素有LASA、审核不足和疲劳，这与《中国用药错误专家共识》[1]中的数据相似。心理学分类结果提示，此阶段主要是基于行动和记忆的错误，因此主要从外部环境的改善来预防。①建立易混淆药品目录，调整其库位，设置不同的标签；②新进药品以及特殊包装、数量单位者及时对药师展开培训；③及时更新高警示药品目录；④合理排班以减少药师工作负荷和疲劳。

3.2 完善相关制度/规则，预防基于规则的错误

首先，应该贯彻遵循护士和药师的职业制度——三查七对、四查十对；其次，加强执行双人复核制度，一人不在岗应暂停发药或给药；最后，遵循5R 原则即正确的患者、正确的剂量、正确的给药方式、正确的药品、正确的给药时间，如有偏差应拒绝给药或调配，并及时与处方医生沟通更正。

3.3 加强医务人员培训，提升业务能力，预防基于知识的错误

①开展药品知识培训。基于知识的错误占比少，但其是处方阶段ME 首要的错误因素。因此应该加强医务人员的药品知识培训（尤其是高警示药物），并辅以ME 案例竞赛、考核考试等方式，提升监测、防范ME的能力，从根源上减少基于知识的错误。

②加强药师审方能力培训。超过4/5 的ME是由药师发现，可见药师审方在确保患者用药安全的重要意义，应该加强医院药师处方审核能力培训，让药师做好患者安全用药的守门人。

③培养良好的ME 上报环境。研究表明，25%～44%的ME可以预防[12]，处方和给药阶段的ME 对患者造成的潜在伤害更大，对于预防具有重要意义。但本研究结果发现ME 主要发生在调配阶段，而处方、给药阶段极少，这与之前研究[2，12-14]ME 主要发生在给药阶段，其发生率为29.1%～62.7%的结果不一致[15]。我院ME 上报是自愿原则，这提示护士和医生在上报ME 方面存在一些问题。医生工作负荷大，出于对自身医术的自信和工作量大不能及时上报ME[5-6]，而护士作为临床安全用药的守门人，“三查七对”制度要求其复核处方再给药，但其ME的上报现状不容乐观。据台湾一项对涉及5家教学医院838名护士的调查结果，仅有52.4%的护士有上报ME的经验[16]，同时大陆一项关于临床护理人员ME 认知调查显示护理人员对给药阶段ME的认知率仅为30.43%[16]。文献研究表明[14，17-21]护士上报ME 少的主要原因是忽视没有发生不良结果的ME，其他还有出于对医生的信任或是知识缺乏导致审核不足；害怕受到惩罚或是同行嘲笑；上报ME 耗时等。ME的上报旨在让医务人员更加及时、有效地了解ME，并由此分享经验更好地预防其发生，确保患者用药安全。因此可以通过知识案例竞赛，讲座、论坛的方式改善医务人员特别是护士对ME的认知，并创建无责上报ME的安全用药文化，完善自愿上报者奖励制度。

本研究的局限性在于：由于ME的上报遵循自愿原则，本研究发现上报者主要是药师，上报的错误主要发生在调配阶段，这可能与现实情况存在偏差。后期还需要根据前期研究结果，制定具体整改措施，减少错误发生，并且进行前后对比来证实方法的科学性及有效性。

综上所述，ME的管理任重而道远。通过对ME的监测及报告，以不断发现和了解ME 发生的原因，此外，改善医护人员对ME的认知和加强药师审方培训，对患者用药安全有着重要意义。

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