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良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性常见疾病之一，随着年龄的增长发病率也呈直线上升的趋势，有报道在41～50岁的男性中BPH的发病率为50%，每10年可增加10%，并且在80岁以上的男性中可达到80%[1]。在大部分BPH患者中，BPH 会导致膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO），从而引起下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），有研究表明BPH的进展与激素和年龄有着密切的关系[2]。此外，国内学者沈华等[3]研究表明，BPH患者的BOO与膀胱内前列腺突出度（intravesical prostatic protrusion，IPP）有关，当IPP>10 mm时，前列腺中叶增生突入膀胱内的程度与BOO 程度成正相关，可作为BPH 手术适应证的参考指标。然而，对于高龄高危的BPH患者，因其年龄超过80岁，常合并有心、脑、肺等重要脏器疾病及基础疾病[4]，若术中前列腺体积（prostate volume，PV）较大，这将会导致术中手术时间过长、出血量多、手术风险增加，给患者带来较大的致命风险及经济负担，是目前临床上手术治疗高龄高危的BPH患者较为棘手的问题。因此，为解决该问题，本研究对以前列腺中叶增生为主的高龄高危BPH患者采用经尿道前列腺中叶等离子电切术联合术后非那雄胺治疗，观察其临床疗效，旨在为临床治疗此类患者提供新的手术治疗策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2019年1月在我院治疗的78例以中叶增生为主的高龄高危BPH患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A组（39例）与B组（39例）。A组中，年龄80～88岁，平均（83.69±2.22）岁；病程3～12年，平均（7.28±2.90）年；IPP 15～23 mm，平均（20.25±1.95）mm。B组中，年龄81～90岁，平均（84.00±2.27）岁；病程3.5～15.0年，平均（7.52±2.99）年；IPP 16～27 mm，平均（20.41±2.08）mm。两组患者的年龄、病程、IPP 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准及认可，所有患者术前均签定知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ①年龄在80岁以上并前列腺中叶增生为主者；②术前已排除前列腺癌可能；③因BPH 致反复尿潴留、反复泌尿系感染、血尿等；④术前已停用抗凝药物1 周以上及凝血功能异常已纠正；⑤术前均服用非那雄胺1 周以上；⑥合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、既往有脑梗死病史等1种或及以上重要脏器疾病及基础疾病，但无绝对手术禁忌证；⑦5α-还原酶抑制剂治疗无效者。

1.1.2 排除标准 ①术前高血压、血糖、心功能不全、泌尿系感染、恶性心律失常等未控制好者；②有精神障碍或不能言语配合对答者；③病情危重不能耐受手术者；④合并有膀胱结石、膀胱巨大憩室、膀胱逼尿肌收缩无力、神经源性膀胱者及尿道狭窄其中1种或2种及以上者；⑤既往曾行前列腺电切术；⑥急性脑梗死、心肌梗死、肺栓塞的患者；⑦术前及术后服用了可以导致下尿路症状和影响膀胱出口功能的药物。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前常规予以普通灌肠。

1.2.2 A组采用经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）的治疗方法，具体如下。采用硬膜外麻醉，取截石位，术中冲洗液选用5%甘露醇溶液（青岛华仁药业股份有限公司，国药准字H20056726，生产批号：C1402086），电切功率及电凝功率分别设定为160、80 W，在Olympus 电切镜系统下施行手术。即在内镜监视摄像系统直视下持电切镜经尿道外口进镜入尿道，然后逐渐进入膀胱内，进镜过程中注意观察患者的尿道情况、尿道外括约肌和精阜位置、前列腺中叶及侧叶增生程度，中叶突入膀胱内的长度与左、右输尿管开口位置的关系，明确是否存在膀胱结石、膀胱内肿瘤等病变可能，在排除膀胱内结石、膀胱内肿瘤等病变后，予以行前列腺中叶电切术，辨别手术的近端标志点为膀胱颈，远端标志点为精阜，先分别于5点和7点处由近端标志点至远端标志点的方向电切出一标志沟，再进一步由5点顺时针电切至7点处，即可将前列腺中叶电切除，切除过程中若遇有血管出血，则予以电凝止血，保持手术视野清晰，最后修整膀胱颈及前列腺尖部，用艾力克冲洗器吸出膀胱内前列腺切除组织，再次检查手术视野无明显出血及膀胱、后尿道无前列腺切除组织残留后，退镜，留置F22号三腔导尿管，往导尿管气囊内注入生理盐水30 ml，牵拉导尿管使水囊压迫前列腺窝手术创面，固定导尿管接尿袋，导尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，注意水囊压迫时间不超过24 h，术后使用抗生素预防感染，使用时间为3～5 d。

1.2.3 B组采用经尿道前列腺中叶等离子电切术联合术后非那雄胺的治疗方法，具体如下。麻醉方式、手术体位、电切及电凝功率均同A组，术中冲洗液选用生理盐水，在司迈等离子双极内镜切割系统下施行手术，其手术过程同A组。术后予以口服非那雄胺片（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20120071，生产批号：322541）5 mg，1次/d，持续服用6个月。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后尿管拔除时间、术后膀胱持续冲洗时间、术中并发症（前列腺包膜穿孔、经尿道电切综合征、尿道外括约肌损伤、输尿管口损伤）及术后并发症（暂时性尿失禁、出血）发生情况。

②比较两组患者术前及术后3、6个月时的国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量指数（quality of life index，QOL）评分，最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，RUV）、PV。

③患者下尿路症状严重程度分类方法[5]如下。a.轻度：IPSS评分0～7分；b.中度：IPSS评分8～19分；c.重度：IPSS评分20～35分。

④QOL评分的评分标准[5]如下。a.高兴：0分；b.满意：1分；c.大致满意：2分；d.还可以：3分；e.不太满意：4分；f.苦恼：5分；g.很糟：6分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher 确切概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后相关指标的比较

B组患者的手术时间、术后住院时间、术后尿管拔除时间及术后膀胱持续冲洗时间均短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者的术中出血量少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者手术并发症发生情况的比较

两组术中均未并发尿道外括约肌损伤；B组患者的术中及术后并发症总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术前、术后3个月、术后6个月临床相关指标的比较

两组患者术前的IPSS评分、QOL评分、Qmax、RUV、PV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后3、6个月的IPSS评分、QOL评分、RUV、PV 低于术前，Qmax 高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组患者术后3、6个月的IPSS、QOL评分均低于A组，Qmax 高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后3个月的RUV、PV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组患者术后6个月的RUV、PV均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

BPH在泌尿外科住院患者中占有主导的地位，是一种常见老年化的泌尿外科疾病，其特征是组织学改变，与前列腺基质和上皮细胞的大量生长相关[6]，且随着年龄的增长，PV逐渐增大，可导致BOO，在临床上可能表现为LUTS、尿路感染、急性尿潴留、肾衰竭、血尿和膀胱结石等，而LUTS 的发生通常与前列腺进行性肥大相关。因此，BPH 对患者的QOL和日常睡眠方式产生重大影响，甚至带来沉重的经济负担[7-8]。目前BPH的治疗方法有观察等待、药物治疗、植物治疗、微创治疗如TURP 等和开放性前列腺切除术，当BPH诱发的症状对药物治疗无效时，常常需要手术进行干预[9]。Nimeh 等[10]提出对于患有中度至重度BPH 症状的患者以及经历过BPH 相关的急性尿潴留或其他并发症的患者，建议进行手术干预，手术方法的选择应根据患者的前列腺大小与解剖结构、合并症和危险因素及外科医生的专业技术水平进行选择。

表1 两组患者手术及术后相关指标的比较（

±s）

表2 两组患者手术并发症发生情况的比较[n（%）]

表3 两组患者术前、术后3个月、术后6个月临床相关指标的比较（

±s）

与同组术前比较，*P<0.05

TURP仍然是PV在30～80 ml的BPH患者手术治疗的金标准，但TURP 并非总是安全的，特别是PV>80 ml和正在进行抗凝治疗的患者[11]。TURP采用的是单极技术，具有其局限性，因在单极TURP切除术中，非电解质冲洗溶液（即甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇）的全身吸收和高频电流可能会导致尿失禁、勃起功能障碍、膀胱颈狭窄、出血和经尿道电切综合征等并发症[12]，特别是对于大体积高龄高危BPH患者的治疗，因其手术耐受性相对较差，行TURP 手术治疗的风险明显升高。因此，探讨一种新的手术治疗策略用于治疗以前列腺中叶增生为主的高龄高危BPH患者，显得尤其重要。

经尿道前列腺等离子电切术（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）采用的是双极技术，其正极和负极在同一轴上，并通过陶瓷连接件相互隔离，缺少回流电流可改善切除过程中的止血效果，并减少血液损失。因双极技术可以凝结小静脉出血，其平均凝结深度大于最大微血管直径，在止血能力方面优于单极TURP，能为手术提供清晰的视野，从而缩短了手术时间及减少了术中的出血量。单极TURP 手术的冲洗液常常使用甘氨酸或甘露醇冲洗，为低渗冲洗液，术中容易出现经尿道电切综合征，而PKRP在切除过程中使用冲洗液为生理盐水，可防止经尿道电切综合征的发生。在高龄高危的BPH患者中，常常合并有糖尿病和心脏起搏器植入史，PKRP 手术冲洗液使用生理盐水，可以降低糖尿病患者高血糖的危险，且双极技术中缺乏通过人体的回流电流，从而对安装有心脏起搏器患者的影响较小[12-13]。除此之外，为降低BPH 围术期出血的风险，药物的使用也扮演着重要的作用，国内学者柳建军等[14-16]研究发现非那雄胺可减少BPH术中及术后出血，其主要作用机制是抑制前列腺组织中微血管形成、已形成血管的收缩、抑制前列腺肌细胞血管内皮生长因子产生及前列腺组织细胞增殖和促进前列腺细胞凋亡而实现的。本研究结果显示，B组患者的手术时间、术后住院时间、术后尿管拔除时间及术后膀胱持续冲洗时间均短于A组，术中出血量少于A组，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后恢复较快，这与B组充分利用了PKRP 双极技术的优势且结合非那雄胺的药物作用机理有关，术中止血效果较好，术中视野清晰，手术过程流畅，节约了手术时间，降低了手术风险。

目前降低高龄高危的BPH患者的手术风险和提高手术安全性的问题依然是临床手术治疗高龄高危BPH患者所面临的较为棘手问题，经尿道电切综合征及出血是传统单极TURP常见的手术风险，而经尿道电切综合征的发生与术中的几个危险因素有关，包括较高的冲洗压力、前列腺窦未闭、手术时间延长以及使用低渗冲洗液，若手术切除时间>90 min，估计前列腺重量>45 g，且年龄>80岁，其发生率明显增加[17]。虽然在PKRP 中使用生理盐水冲洗可降低经尿道电切综合征的风险，但双极技术不能防止液体吸收[18]。本研究中A组与B组术前均使用非那雄胺治疗1周，术中出血量均较既往相关研究BPH患者术前未使用非那雄胺的术中出血量减少，国内学者柳建军等[14]的研究结果也进一步证实。相比之下，本研究B组采用的手术治疗策略的临床效果更显著，因术中出血少，手术时间短，术中的冲洗压力小，B组患者术中并未出现并发症，且术后并发症总发生率低于A组（P<0.05），A组因术中前列腺出血致视野不清，出现了前列腺包膜穿孔和输尿管口损伤，因手术时间长且术中使用甘露醇溶液出现了4例经尿道电切综合征，手术风险明显高于B组。B组术中采用双极技术，其止血优势明显优于A组单极技术止血，且术后持续服用非那雄胺，术后出血发生率也明显低于A组；另外，由于B组应用双极技术，双极切除可避免单极切除期间意外刺激附近的神经，双极电流不影响心脏电生理，特别适用于安装有心脏起搏器的高龄高危BPH患者，并能确保手术的安全性[19]。

本研究入选的高龄高危BPH患者均以前列腺中叶增生为主，术前均通过超声测量IPP，国内学者乔敏等[20]提出超声测量IPP 具有重要作用，能对BPH患者是否为中叶增生型做出定性判断，根据测量数值评估患者BOO 严重程度，对病情轻重及预后做出初步评价。沈华等[3]研究发现，BPH患者BOO与前列腺中叶突入膀胱的距离有关，中叶突入膀胱的距离越大，发生BOO 的可能性越大。但对于中重度BPH 单纯药物可能无法令人满意地缓解症状，根据BPH的发生发展机理，本研究B组采用手术联合术后药物治疗的方法，取得效果满意。有研究发现包括5-AR1、5-AR2和5-AR3 在内的5-α 还原酶（5-α reductase，5-AR）同工酶可以将睾丸激素转化为双氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT），DHT在前列腺的正常发育、BPH和前列腺癌的发病机理和进展中起着关键作用[21]。而非那雄胺是一种睾丸激素的4-氮杂甾类类似物，是5-AR2有效的特异性抑制剂，5-AR2是前列腺内酶的主要形式，非那雄胺使用24周后可使前列腺内DHT 浓度水平降低70.8%[21]，可抑制5-AR2 活性100倍，并使PV减小20%[22]。另外，非那雄胺还可以通过抑制间质细胞的增殖并通过与基质细胞的旁分泌串扰来诱导上皮细胞凋亡，从而减小PV[21]。本研究B组先行经尿道等离子前列腺中叶电切术，再联合术后非那雄胺治疗6个月，结果显示，在术后3个月时B组患者的IPSS、QOL评分均降低，Qmax 提高，均优于A组，但两组患者的RUV、PV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但在术后6个月时，B组患者的IPSS、QOL评分及RUV均低于A组，PV 较A组缩小，Qmax 高于A组（P<0.05）。这可能与前列腺中叶切除后，解除了BPH患者的BOO，非那雄胺在应用6个月后，可以缩小残余的前列腺腺体，使PV 进一步缩小、Qmax 增大、尿流量增加，减少了膀胱内RUV，BPH患者的排尿症状得到明显改善，IPSS评分下降的幅度也明显高于A组，提高了患者的生活质量和改善了日常睡眠，降低了BPH所带来的相关风险和并发症的发生，从而减轻了患者的经济负担。

综上所述，经尿道前列腺中叶等离子电切术联合术后非那雄胺治疗高龄高危BPH的短期效果优于传统TURP，对于以前列腺中叶增生为主的高龄高危BPH是一种安全有效新的手术治疗策略，能让患者受益，可能为对以前列腺中叶增生为主的高龄高危BPH患者进行手术治疗的首选方法。

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