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早产患儿常因肺表面缺乏活性物质（PS），导致机体出现进行性呼吸困难，如新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，RDS）发病后，导致肺泡表面张力降低、肺泡萎缩等，临床表现为呻吟、进行性呼吸困难等，严重者导致死亡，治疗以机械性通气联合PS 应用为主。但临床实践表明，机械性通气常导致患儿出现肺部感染、呼吸相关性肺炎等并发症，影响病情恢复[1-2]。减少有创呼吸支持时间和避免再次上机成为临床关注的重点，积极探寻非侵入性治疗对提高患儿生存率，改善治疗效果尤为重要[3]。本研究为探寻经鼻间歇指令通气（nasal intermittent command ventilation，NIPPV）与经鼻持续正压通气（continuous positive pressure ventilation through nose，NCPAP）在早产儿撤机后的应用效果，选取我院收治的50 例早产儿，分别在撤机后给予NIPPV 与NCPAP 通气方式，并分析其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早产儿为研究对象，采用随机数表字法分为两组，每组各25 例。对照组中，男17 例，女8 例；胎龄26+4～36+5周，平均（30.24±1.25）周；体重0.9～3.15 kg，平均（1.60±0.21）kg；机械通气时间2～7 d，平均（4.56±1.35）d。观察组中，男19 例，女6 例；胎龄26+5～36+5 周，平均（30.88±1.24）周；体重0.87～3.48 kg，平均（1.63±0.21）kg；机械通气时间2～7 d，平均（4.59±1.37）d。两组的性别、胎龄、体重、机械通气时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞05），具有可比性。本研究已取得我院医学伦理委员会审核通过

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《实用新生儿学》[4]RDS 诊断标准；胎龄＜37 周；②机械通气时间≥6 h，并达到撤机标准；③患儿监护人均自愿参加本研究。排除标准：①伴严重先天性疾病，先天性心脏病等；②产时因吸入性肺炎、感染导致呼吸窘迫者。

1.3 方法

根据撤机时机判定患儿是否达到撤机标准，机械通气撤机判定方法：①参数要求：HFOV 模式：平均气道压＜10 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）＜35%，振幅＜2.0；SIMV/Bi PAP/AC 模式：吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）16 cmH2O，FiO2＜35%，呼吸频率＜40 次/min，呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）：4 cmH2O；②自主呼吸良好；③循环稳定。患儿达到标准撤机后，对照组采取NCPAP，具体操作。仪器选择广东鸽子医疗器械有限公司YZ/粤0439-2010 型号CPAP，管道与鼻罩使用呼吸机配备，鼻塞用双腔短鼻塞；初始参数PEEP4～6 cmH2O，FiO2：30%～45%，Flow：8～10 L/min，过程中根据患儿血气分析结果适当调整各参数值，如PaO2＜50 mmHg，调高FiO2，若PaO2＞80 mmHg，反向操作；FiO2≤30%，PEEP：2～3 cmH2O，患儿呼吸平稳，血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SpO2）＞88%，考虑撤离NCPAP 治疗。观察组采取NIPPV，具体操作。选择器械NIPPV 上海医疗设备有限公司迈柯唯SERRO-I 无创呼吸机，管道与鼻罩使用呼吸机配备，鼻塞用双腔短鼻塞。无创呼吸机常规操作流程。 NIPPV：初始参数：PIP12 ～15 cmH2O，PEEP：6～8 cmH2O，呼吸频率：30 次/min，FiO2：30%，吸气时间：0.6～0.8 s，根据患儿血气分析可将参数酌情调整，如＜50 mmHg，将FiO2 与PIP 调高，若氧分压＞80 mmHg，反向操作；PaCO2＞60 mmHg，对患儿气道进行有效清理，并将PIP 与呼吸频率试探性调高，若相关指标好转，则逐渐降低PIP、FiO2 和呼吸频率，直到FiO2＜25%、PIP＜8 cmH2O，呼吸频率＜30 次/min，则考虑撤离经鼻间歇指令通气。

1.4 观察指标及评价标准

干预后，比较两组撤机失败情况、动脉血气分析、患儿恢复情况及患儿近远期并发症发生情况。①撤机失败：拔管7 d 内撤机失败比较，拔管后出现进行性呼吸困难，并合并下列情况，如持续低氧血症、失代偿中重度高碳酸血症且纠正较难或当FiO2＞60%血氧水平才可维持正常，频繁出现呼吸暂停。 ②动脉血气分析：分别于治疗前、治疗后12 h，抽取患儿5 ml 桡动脉血进行血气分析，记录并比较分析，包括PaCO2、PaO2、FiO2 及pH 值。 ③恢复情况：观察并记录患儿无创通气使用时间与住院总时间，并比较。 ④近远期并发症：比较患儿发生支气管发育不良（bronchial dysplasia，BPD）、颅内出血、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP），并比较分析。按照《实用新生儿科学》[4]相关诊断标准，其中ROP 诊断方法：根据出生后4 周，所有患儿行眼部检查，若未发生病变，每2 周复查1 次，直到视网膜血管涨到锯齿缘。颅内出血：经临床MRI 或超声检查证实颅内出血者。 BDP：指任何氧依赖（FiO2＞21%）超过28 d 的新生儿，X 线摄片或肺部CT，结果显示双肺不同程度纹理增多、模糊或毛玻璃影、囊泡形成、线状及网格状影者。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组撤机失败情况的比较

拔管7 d 内撤机失败情况比较，观察组失败率为8.00%（2/25），对照组失败率为16.00%（4/25）。两组7 d 内撤机失败率比较，差异无统计学意义（χ2=0.189，P=0.384）。

2.2 两组治疗前后动脉血气分析的比较

治疗前，两组的PaCO2、PaO2、FiO2、pH 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的PaCO2、FiO2 低于治疗前，PaO2、pH 高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，对照组的PaCO2、PaO2、FiO2、pH 与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组FiO2 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PaCO2、PaO2、pH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 两组恢复情况的比较

观察组无创通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院总时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 两组治疗前后动脉血气分析的比较（mmHg，

±s）

表2 两组恢复情况的比较（

±s）

2.4 两组治疗近远期并发症发生率的比较

两组的BPD、ROP、颅内出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组治疗近远期并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

早产儿因各生理系统发育不完善，适应外界环境能力较差，并发症相对较多，死亡率也较高，最常见并发症为呼吸窘迫综合征及BPD。近年来，由于剖宫产越来越高，新生儿呼吸窘迫综合征患病率也随之升高，起病急、进展快，且该病预后较差，是导致患儿死亡的主要原因之一，针对该病若采取及时有效治疗措施，能获得良好预后，否则常导致患儿颅内出血、肺部疾病、脑出血等不良后果，情况严重者直接威胁患儿生命安全，探寻及时有效的治疗方法对改善患儿预后，促进疾病恢复有重要意义[5-7]。

本研究结果显示，治疗后，两组拔管7 d 内撤机失败情况、PaCO2、PaO2、pH、住院总时间、BPD、ROP、颅内出血发生率对较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组无创通气使用时间短于对照组，FiO2 低于对照组（P＜0.05）。提示早产儿撤机后，采取NIPPV 与NCPAP 治疗均能改善患儿缺氧状态，治疗效果显著，具有相对较高安全性，但观察组FiO2 改善更好，无创通气使用时间更短，两者虽都能改善患儿呼吸状态，但观察组更利于改善FiO2。分析原因为，对早产有呼吸窘迫综合征患儿，无创通气使早产儿对机械通气需求降低，其作用机制为：通过鼻塞、面罩等方式给氧、利用呼吸机正压装置给予呼吸支持，促进氧气交换，二氧化碳排出，最终改善患儿呼吸窘迫症状[8-9]。 NCPAP是常规使用无创呼吸支持模式，主要对气道持续给予正压，呼吸做工减少，在呼气末保持正压通气，能有效避免患儿肺泡发生萎缩、凹陷，有效增加气体弥散面积，降低肺泡动脉氧分压差，保证肺内分流量减少，对改善氧合作用有积极意义；其能通过调节氧流量而起到调压作用，氧高压过高损伤患儿肺部，且湿化后，能有效促进排痰，而保护呼吸道黏膜；同时对患儿采取NCPAP 通气，能有效使肺表面活性物质消耗减少，保持气道一定扩张程度，有效缓解肺泡萎缩程度，但由于患儿胎龄较小、病情较重，易出现频繁呼吸暂停、严重肺部感染，治疗效果并不明显，需改为机械通气，增加患儿痛苦，观察组在呼吸机参数调整方面优于对照组，提示NIPPV 能有效改善患儿肺部功能，降低机体对氧与机械通气的依赖，有效降低撤机失败与撤机后远期并发症发生率[10-12]。 NIPPV 是一种新的无创呼吸模式，通过使上呼吸道压力升高，激发机体自主呼吸，增高平均气道压，最终保障氧气顺利进入呼吸道，抵达肺部，使肺泡充盈，肺容量增加，促进气体交换，最终改善机体缺氧状态[13-14]。治疗中给予患儿肺表面活性物质治疗，能有效改善动脉血气情况，迅速缓解患儿呼吸窘迫症状，有效避免患儿出现呼吸衰竭，降低患儿痛苦，对改善患儿预后有重要意义[15]。

综上所述，早产儿撤机后采取NIPPV 与NCPAP治疗，能改善患儿的缺氧状态，治疗效果显著，具有相对较高的安全性，临床治疗时根据患儿情况酌情选择治疗方案，若患儿条件允许，可优先选择NIPPV。

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