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混合痔是肛肠科常见疾病，给患者带来极大的痛苦，临床多采用手术治疗方法[1]。混合痔术口是开放性切口，常引发便后疼痛，术后创面渗出物增加以及术后大便引起细菌感染，可使局部发生炎性水肿，进一步导致肛门剧痛[2]。混合痔手术术后疼痛是其主要并发症，是影响患者满意度的主要原因。传统的镇痛方式通常在术后才开始疼痛控制，并且方法单一，多模式镇痛尚无统一标准[3]。因此本研究选取惠东县人民医院收治的60 例拟行混合痔外剥内扎术（MMH）的混合痔患者作为研究对象，探讨基于快速康复外科理念的多模式镇痛在混合痔手术中的应用，旨在减轻患者痛苦，为临床提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～6月惠东县人民医院肛肠外科收治的60 例拟行MMH 术治疗的混合痔患者作为研究对象。纳入标准：①符合混合痔诊断标准的患者。诊断标准参照《痔诊断和治疗指南》中混合痔的标准[4]；②年龄18～75 岁的患者；③行MMH 治疗的患者。排除标准：①有结肠、直肠等器质性病变的患者。②合并凝血障碍、心脑血管疾病、糖尿病的患者。③有手术禁忌证的患者（a.内痔伴有急性感染、溃疡、坏死或栓塞等并发症；b.由门静脉高压、心力衰竭所导致的继发性内痔；c.妊娠）[5]。

60 例患者中，男28 例，女32 例；年龄20～70 岁。根据入院顺序将患者分为观察组和对照组，每组各30 例。两组患者的性别、年龄、手术持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

表1 患者一般资料比较（

±s）

1.2 方法

1.2.1 手术及麻醉方法

所有纳入研究的患者，其手术和麻醉实施均由同一组外科医师、护理团队和麻醉医师完成。经术前康复外科基本理念培训，所有患者术前熟悉视觉模拟量表（VAS）评分标准（VAS 评分主要针对疼痛的强度评分，可以有效测定疼痛的强度，评分分布均匀，重复性好，易于理解和使用），了解自控式硬膜外镇痛泵（PECA）的使用方法。所有患者按MMH 术方法施治。所有患者均实施连续硬膜外麻醉。

1.2.2 术后镇痛方法

1.2.2.1 观察组观察组患者在快速康复外科理论下施行多模式镇痛：①患者术后疼痛管理团队由外科医师、麻醉医师、护理师及临床药师共同构成，按快速康复外科标准化流程进行统一培训，共同制订疼痛管理方案，各成员间相互协作进行术后疼痛管理。 ②术前向患者及家属详细介绍快速康复外科理论的相关内容，使其正确认识疼痛，能够熟悉并掌握VSA 评分标准。 ③术后采用多模式镇痛。术后立即给予亚甲蓝混合液，亚甲蓝（西南药业股份有限公司，国药准字：H50020129）2 ml+2%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字：H20063856）10 ml 术口浸润麻醉，术毕使用PECA，吗啡（青海制药厂有限公司，国药准字：H20010316）4 mg+罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20173193）100～150 mg+0.9%NS 配至100 ml，硬膜外持续泵入；若疼痛不能控制，必要时予镇痛药物氨酚曲马多片（西安杨森制药有限公司，国药准字：H20050676）肌内注射治疗。

1.2.2.2 对照组对照组患者参照传统围术期疼痛管理模式，术前向患者及家属详细介绍快速康复外科理论的相关内容，使其正确认识疼痛，能够熟悉并掌握VSA 评分标准。必要时予镇痛药物氨酚曲马多片（西安杨森制药有限公司，国药准字：H20050676）肌内注射止痛治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24 及48 小时）的VAS 评分、术后首次排便时间、首次下床活动时间和术后住院时间；比较两组患者术后48 h 内的不良反应发生情况。

①记录两组患者术后即刻、术后第4、12、24 及48 小时的VAS 评分。注意当患者的VAS 评分达到5分及以上时，患者自行按压镇痛泵止痛治疗，对照组及观察组均可给予曲马多肌内注射辅助止痛治疗。VAS评分标准：0 分为完全不痛；1～2 分偶有轻微疼痛；3～4分常有轻微疼痛；5～6 分偶有明显疼痛；7～8 分常有明显疼痛尚可忍受；9～10 分疼痛难以忍受。 ②记录两组患者的术后首次排便时间、首次下床活动时间及术后住院时间；③记录两组患者术后48 h 内的嗜睡、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，行方差齐性分析，方差齐者两样本均数比较采用t 检验，方差不齐者采用秩和检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点VAS 评分的比较

两组患者术后第4、12、24 及48 小时的VAS 评分均高于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24 及48 小时）的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，

±s）

与本组术后即刻比较，*P＜0.05

2.2 两组患者术后康复指标的比较

观察组患者的术后首次排便时间及首次下床时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后康复指标的比较（d，

±s）

2.3 两组患者术后不良反应发生率的比较

两组患者术后48 h 内的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者术后不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

混合痔术后剧痛是混合痔MMH 术后的主要并发症，其可引起一系列病理生理反应，严重影响患者的康复和生活质量[6]，也是影响患者对手术效果评价的主要因素。快速康复外科的核心理论是通过控制围术期的病理生理改变，联合快速通道麻醉、最佳术中与术后镇痛方式、术后早期活动等多学科策略，减轻患者痛苦，加速患者康复。其中围术期的有效镇痛是其关键环节之一，可改善患者预后，缩短康复时间，减少疼痛相关并发症的发生[7]。

多模式镇痛是基于快速康复外科理念发展而来的镇痛概念，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方式，作用于疼痛产生的各个生理病理环节，以达到减轻疼痛的效果，同时减少疼痛和药物对神经、内分泌、免疫系统的影响，减少手术应激及并发症的发生[8-10]。混合痔术后运用多模式镇痛方式管理术后疼痛虽有不少报道，但麻醉方案、药物镇痛方案各异，需进一步临床实践检验[11-14]。本研究中，多模式镇痛药物包括亚甲蓝、利多卡因、吗啡、罗哌卡因，其中利多卡因、吗啡、罗哌卡因为临床常见的毒麻药品，亚甲蓝局部注射封闭止痛作用也多有研究[15-16]。亚甲蓝与神经组织有较强亲和力，作用于神经末梢，可作为肛门手术后的长效止痛剂使用。混合痔术后皮下局部注射亚甲蓝，可在4 h 后引起神经髓鞘受损，联合利多卡因使用，可利用利多卡因的快速止痛效果弥补亚甲蓝镇痛的空白期[17]。故本研究使用亚甲蓝和利多卡因联合使用，可有效阻断肛周神经末梢的疼痛介质传导，保持肛门轻度松弛，减轻肛周括约肌的痉挛反应，利于减轻疼痛，减少并发症，利于伤口愈合。

本研究通过随机、对照的研究，比较多模式镇痛与传统镇痛方式在临床实践中的差异，考察指标包括临床效果、不良反应发生率及患者康复情况等。本研究结果显示，术后VAS 评分方面，两组患者术后第4、12、24 及48 小时的VAS 评分均高于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术中持续硬膜外麻醉效果好，术后疼痛的对比排除了术中麻醉的影响。本研究结果还显示，观察组患者术后不同时间点（术后即刻、术后第4、12、24 及48 小时）的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示亚甲蓝混合液肛周局部浸润麻醉联合PECA 在缓解患者术后疼痛方面优势明显。患者疼痛的减轻，一方面减缓或阻断了患者术后“疼痛-肛门括约肌痉挛-血液及淋巴回流障碍-渗出液淤积-形成或加重水肿-疼痛”的恶性循环[18]，另一方面减轻了患者对首次排便和首次下床活动的恐惧心理[19]。本研究结果显示，观察组患者的术后首次排便时间及首次下床时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。考虑原因有：①患者术后住院时间短，均为5～6 d，肛缘创面或“皮桥”愈合完全需1～2 个月，而纳入统计的住院时间不足以形成明显差异，可能需随访患者术口完全愈合时间做进一步分析；②该研究病例数偏少，需更大样本量分析。

本研究对不良反应发生率方面的考察结果显示，两组患者术后48 h 内的嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。就各项不良反应而言，多模式镇痛时使用药物较多（亚甲蓝、利多卡因、吗啡、罗哌卡因），理论上增加了药物不良反应发生的可能，如呼吸抑制1例、皮肤瘙痒1 例，但与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。呼吸抑制及皮肤瘙痒均为轻症，给予对症处理后可迅速缓解。因为本研究使用药物较多，目前尚不能辨别发生不良反应的具体药物。在尿潴留这项不良反应上，对照组发生率高，考虑可能是镇痛不足引起，对于观察组，多模式镇痛并没有抑制膀胱逼尿肌的收缩、增加尿潴留的发生率。总之，对于多模式镇痛的药物使用较多，理论上发生药物不良反应发生率偏高，对于临床实践中潜在的不良后果仍需更多的病例研究甄别。

综上所述，基于快速康复模式的多模式镇痛应用于混合痔围术期中，镇痛效果好，利于患者术后康复，并未增加不良反应的发生率。

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