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随着现代外科学的不断发展以及外科理念的不断进步与改善，精准外科理念不断被应用于各个专科。精准外科理念的精髓就是将病灶的切除、脏器的保护以及损伤的控制这三者达到最大的优化，使患者在微创手术中更高效地获益［1］。在我国泌尿外科领域，经腹膜后途经的后腹腔镜手术已逐渐地被广泛开展起来，且在处理肾上腺肿瘤等肾上腺疾病中，腹腔镜微创手术已成为“金标准”术式［2-3］。在泌尿外科精准外科理念应用中，我院在2016年1月～2019年6月利用无血管间隙的解剖层面，将精准解剖性后腹腔镜技术应用于20 例肾上腺肿瘤患者的治疗中，同期选择20 例患者行传统的后腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术，相对于传统对照组，实验组使用精准解剖性后腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年6月徐州医科大学附属淮安医院泌尿外科的40 例肾上腺肿瘤患者，采用随机数字表法分为实验组与对照组，各20 例。实验组中，男6 例，女14 例；年龄24～68 岁，平均（48.8±4.8）岁；左边8例，右边12 例；瘤体直径1.8～6.5 cm，平均（2.8±1.2）cm。对照组中，男7 例，女13 例；年龄26～71 岁，平均（49.1±5.6）岁；左边9 例，右边11 例；瘤体直径1.9～6.1 cm，平均（2.9±1.4）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：有手术治疗指片的肾上腺肿瘤患者。排除标准：①有着严重心、脑、肺功能异常等存在手术禁忌证的患者； ②术侧既往有过手术史或者感染史的患者； ③不同意参与本研究者。

1.2 手术方法

实验组采用精准解剖性后腹腔镜技术行无血管层面准确分离及肾上腺肿瘤切除术，采用全身麻醉，气管插管，患者取健侧卧位，同时升高腰桥。使用三孔法行精准解剖性后腹腔镜手术，第1 个孔置于腋后线第12 肋缘下1 cm 处，切开2 cm 切口，钝性分离肌肉组织并进入腹膜后间隙，使用气囊法建立腹膜后腔；第2 个孔置于腋中线髂脊上1 cm 处，置入10 mm Trocar；第3 个孔位于腋前线肋缘下1 cm 处，从第2 个穿刺孔中置入腹腔镜，在腹腔镜直视下在第3 个孔位置置入5 mm Trocar。彻底清除腹膜外脂肪组织，切开侧锥筋膜，进一步扩大腹膜后腔。使用3 个精准解剖层面分离肾上腺及肿瘤。第1 个层面为肾脏内上方的肾周脂肪囊外与腹膜之间的无血管层面，从此层面向上分离显露肾上腺及肿瘤；第2 个层面为肾脏外上方的肾周脂肪囊外与腰大肌之间的无血管侧面，从此层面向上分离与第1 层面汇合；第3 个层面为肾脏上级与肾上腺脂肪囊之间的间隙，上提肾上腺及肿瘤组织，以下腔静脉为内侧标志显露中央静脉，然后切除肾上腺及肿瘤组织。

对照组采用传统的后腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术，麻醉、体位及建立腹膜后腔参照实验组，在了解相关解剖标志后，打开肾周筋膜分离肾周脂肪和腹侧肾脏表面间隙，此为第1 层面，然后再从背侧肾周脂肪和背侧表面间隙分离至第1 层面，直至打开肾上极脂肪囊，显露肾上极，然后充分游离肾上腺及肿瘤，最后切除肿瘤。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间以及术后发热、不全肠梗阻、切口感染等并发症发生情况。术后患者随访截至2019年9月，了解两组患者术后肿瘤复发及转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后基本情况的比较

40 例患者手术均获得成功，无中转开放手术，术中无明显并发症发生。实验组的手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组的术中出血明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组的术后引流管留置时间及术后住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术中及术后基本情况的比较（

±s）

2.2 两组患者术后并发症情况的比较

实验组术后2 例患者出现并发症，1 例患者出现高热39.5℃（Clavien 分级Ⅰ级），1 例患者出现不完全性肠梗阻（Clavien 分级Ⅰ级）。对照组术后4 例患者出现并发症，3 例患者出现高热39.5℃（Clavien 分级Ⅰ级），1 例患者出现不完全性肠梗阻（Clavien 分级Ⅰ级）。高热患者予以药物退热后体温恢复正常，不完全肠梗阻患者予以保守治疗后恢复正常，均为轻度并发症，无其他严重并发症的发生。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后随访情况

两组术后病理均为良性腺瘤。术后两组患者随访时间最短3 个月，最长42 个月，均未见肿瘤复发或远处转移。

3 讨论

近年来，我国泌尿外科领域中的后腹腔镜微创手术技术得到了迅猛发展，尤其在处理肾及肾上腺方面疾病，其体现出了极大的优势［4-6］。在精准外科理念指导下，如何实现后腹腔镜技术在处理肾及肾上腺疾病中精准分离与切除成为各位泌尿外科专家所积极努力的方向。随着高清腹腔镜设备的不断更新以及临床解剖学的不断发展，泌尿外科医师依据精准外科理念，通过对筋膜解剖的学习与不断认识，使得后腹腔筋膜解剖间隙手术操作成为可能。同时，也为解剖学无血管化手术的精确操作提供了解剖学基础［7-8］。

通过对比泌尿外科常用的经腹腔及经腹膜后两种入路手术方法，笔者发现经腹膜后入路手术有着很大的优势。但是由于腹膜后腔空间较小，且解剖标志不太清晰，对于初学者而言增加了其对后腹腔镜技术掌握的难度。腹膜后腔的建立和扩大是后精准解剖后腹腔镜技术的关键步骤之一［9］。目前，在腹膜后腔建立的常见方法有三种，分别为手指法、气囊法及IUPU法［10-12］，不管使用哪种方法，均要注意避免损伤后腹腔筋膜间隙，以更好地降低术中解剖识别难度。腹膜后腔建立后，为下一步行精准解剖性肾上腺肿瘤切除打下了良好的基础。

本研究使用三层分离法精准切除肾上腺肿瘤，与传统的两层面法相比，其在操作过程中能让术者感受到解剖非常清晰，易于区分，且肾上腺及肿瘤能很快显露出来，非常适合初学者掌握肾上腺肿瘤切除手术的切除要点［13］。当然在操作过程中，需要轻柔、准确，避免损伤筋膜，以免导致筋膜撕裂出血，从而影响手术效果。对于一些肥胖的患者，腹膜后脂肪的有效清除也是手术中重要的操作［14-15］。本研究通过对20 例肾上腺肿瘤患者行精准解剖性后腹腔镜技术治疗，手术均获得成功，其在手术时间及术中出血量方面明显低于对照组；同时术后共2 例患者出现并发症，1 例患者出现高热39.5℃（Clavien 分级Ⅰ级）［16-17］，1 例患者出现不完全性肠梗阻（Clavien 分级Ⅰ级）。高热患者予以药物退热后体温恢复正常，不完全肠梗阻患者予以保守治疗后恢复正常，均为轻度并发症，无其他严重并发症的发生，提示行精准解剖性后腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤创伤小、并发症少，安全可靠。

综上所述，无血管平面入路的精准解剖性后腹腔镜技术在肾上腺肿瘤切除术中安全可靠、疗效确切、创伤小，利于初学者学习，值得临床广泛推广。

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