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小儿直肠脱垂俗称“脱肛”，以黏膜层脱垂为常见，全层脱垂次之。1～5 岁发病率最高，5 岁以后减少［1-3］。临床特片为患儿身体瘦弱，大便后有肿物自肛门脱出［4-6］。中医学认为，小儿脱肛可由于小儿先天不足、病后体弱或因泻痢日久，耗伤正气，气虚下陷，升摄无权导致；亦有因大肠积热，湿热下注，大便干结，迫肛外脱［7-9］。《难经》云“病之虚实……肛门脱出，非虚而何，久病久泻，小儿呼叫耗气具有此症”。因而，本病多并发于久痢、久泻及便秘努责之后，这与小儿为纯阳之体、脏腑娇嫩、气血未旺密切相关［10-11］。对于小儿脱肛的治疗，古今文献均有记载。针灸推拿疗法在中国具有几千年的历史，对于小儿脱肛的治疗显示出独特的优势，然而在小儿脱肛的取穴、用穴方面，古代和现代具有一定的差异。

1 古籍中小儿脱肛的治疗特点

1.1 取穴精练，用穴简明

古籍中小儿脱肛的取穴少而精，多遵循一症一穴，简明扼要的选穴原则，以单穴处方为主。每次治疗最多不过5 穴，涉及的所有穴位仅15 穴。如《寿世保元》［12］中记载“论小儿脱肛泻血，每厕脏腑撮痛不可忍者，灸百会二壮。”仅灸百会穴治疗小儿脱肛。《普济方·针灸》［13］卷八明堂应验小儿灸穴云：“龟尾，即脊端穷骨也，灸一壮，炷如小麦大，治小儿脱肛泻血。”同样单用龟尾穴便可治愈本病。《黄帝明堂灸经》［14］记载“小儿脱肛泻血，灸百会一穴三壮，灸龟尾一壮。”精选百会、龟尾两穴。

小儿脱肛治疗方法的运用简单明了，以灸法为最主要的治疗手段。独用艾灸疗法即可起到显著的临床疗效。少数医家采用针刺联合艾灸，但仍以艾灸为主、针刺为辅的原则进行治疗，且针刺的选穴甚少，仅涉及百会、长强、脊中、列缺、公孙5 穴。古籍中运用推拿手法治疗小儿脱肛的记载甚微。

1.2 整体观念，同病异治

历代医家在治疗小儿脱肛的选穴上，整体以补中益气、升阳固脱的穴位为主，同时又根据患儿的不同临床表现，选取不同的穴位。《医学纲目》［15］卷之三十九·小儿部云：“小儿脱肛泻血，秋深不痊，灸龟尾一壮；小儿脱肛者，灸脐中三壮；小儿脱肛，久不瘥……取百会一穴灸七壮。”由此可见，古人治疗小儿脱肛，选穴上不仅少而精、简而远；而且依据患儿不同症状，分别选取温补元阳的神阙，升阳举陷、益气固脱百会，督阳初始之处的龟尾。此三穴都具有升举阳气、益气固脱的功效，体现了中医“整体观念”的指导思想；同时三人三穴的选穴原则，也遵循了“辨证论治”中“同病异治”的诊治理念。《医学源流论》［16］曰：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则无效，则以病同人异也。”尤其重视“同病异治”中“因人制宜”的中医思想。此思想不仅体现在历代医家的选穴原则方面，更体现在艾灸的用量方面。《普济方·针灸》记载，“治大人小儿脱肛，历年不愈，灸翠尾骨七壮立愈，又脐中随年壮。”《卫生宝鉴》［17］亦云：“小儿脱肛，灸脐中三壮，千金云，随年壮。”在应用艾灸脐中治疗本病的过程中，对艾灸的数量进行了详细的描述，要求随年壮，即根据患儿的不同年龄，选择不同的壮数，如此缜密的诊疗思路充分体现了古人“因人制宜”的学术思想，并将其贯穿于临床辨证施治的每一环节，值得当代中医学者借鉴和学习。

1.3 注重量学，讲究顺序

古代医家在针灸治疗小儿脱肛的过程中，尤其注重量的把控，不仅对每一腧穴的针刺深度进行精准的描述，更是对艾灸的数量进行了详细地规定。如《圣济总录》［18］选用针刺联合艾灸百会穴治疗小儿脱肛，要求“针入二分”“灸七壮至七七壮”。古人运用艾灸疗法，对每一选穴进行了严格的定量，多以1、3、7 壮为主，而神阙穴的用量较特殊，部分医家支持3 壮的用法，另一部分以随年壮为准则。不仅如此，古人对整体数量的限制，并不认为艾灸用量越多越好，将艾灸方法以量和度的双重形式呈现出来。《普济方·针灸》《圣济总录》《金针秘传》［19］《普济本事方》［20］都一致认为“灸不宜多，凡灸不过七七壮。”

同时，古人在运用灸法时讲究选穴的先后顺序，在《针灸大全》［21］《针灸逢源》［22］《针灸聚英》［23］《古今医统大全》［24］《类经图翼》［25］都有记载：“先灸百会次鸠尾”。一致认为此法能够达到较理想的治疗效果。另《类经图翼》又提出“小儿脱肛患多时，先灸百会后长强”的艾灸顺序。艾灸顺序的被重视程度给中医后代学者提供了新的诊疗思路和研究方向。

1.4 通调任督二脉，气血津液辨证为要

古代医家认为“任督二脉若通，则八脉通；八脉通，则百脉通。”故在治疗小儿脱肛的用穴时，首选任督二脉之腧穴，如任脉上的神阙、鸠尾、中极；督脉上的百会、长强、脊中等。任脉主血，为阴脉之海；督脉主气，总督一身之阳经，为阳脉之海，两者均为人体经络主脉。选用任督二脉之穴，可理全身之气血，调机体之阴阳，起到益气壮阳、培元固脱、回阳救逆的作用，从而达到提举一身之气，升下陷之清阳的功效。《金针秘传》对本病的选穴进行了详细的描述，“百会一穴，一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央旋毛中，可容豆，督脉、足太阳交会于巅上，治小儿脱肛久不瘥。”选择督脉的百会穴，能够通达阴阳脉络，连贯周身经穴，调节人体的阴阳平衡。

气血津液辨证成为本病的主要辨证方法，其中气血辨证是辨证核心。《张氏医通》［26］曰：“小儿气血未壮，故多患此疾，是气虚不能约束禁固也。”《类证治裁》［27］亦云：“脱肛，元气陷下症也，惟气虚不能禁固。”由此可见，古人主要运用气血津液辨证的方法，将本病的病因病机归于气血两虚、中气下陷，故在治疗选穴时，以补中益气、升阳举陷为原则。

2 现代文献中小儿脱肛的治疗特点

2.1 方法多样，取穴颇多

现代文献记载的治疗小儿脱肛的方法中，以针刺手法、艾灸方法为主，在此基础上增用推拿手法，创用穴位注射的治疗手段，经常多种手法联合应用，以针、灸并用为多［28］，也可针推联合［29］、针药结合［30］、灸法联合推拿［31］、针刺联合穴位注射［32］等，并出现独取长强穴进行穴位注射而取得优良的临床疗效的文献记载［33］。当代医者不仅充分展示了针刺疗法和推拿疗法的临床疗效，并在治疗手段上有了更多选择，创用的穴位注射方法，操作简单且疗效显著。由此可见，现代医家懂得推陈出新，在传承古代诊疗经验的同时，能够结合现代先进技术来提高临床诊疗水平。

然而，与古代单穴处方的特色相比，现代针灸学者取穴的数量普遍较多，极少运用单穴，注重腧穴配伍，习惯在主穴的基础上，根据分型加用配穴，亦或在辨证选穴基础上结合远近配穴法，对小儿脱肛的病因病机进行了深刻的理解和分析，在整体观念的中医指导理论下，巧妙结合因人制宜的治疗原则，同样取得了满意的临床疗效。

2.2 辨证选穴，远近结合

当代医者非常注重小儿脱肛的辨证分型，常根据小儿的证候特点，分析病因病机确定疾病证型，根据不同证型选取不同穴位。与古代以气血津液辨证为要不同，现代以脏腑辨证和病因辨证为主。临床常见证型主要包括脾虚型、肾虚型、湿热下注型三型，脾虚型常配伍足三里、脾俞等；肾虚型常配关元、肾俞等；湿热下注型配阴陵泉、飞扬等。

在辨证对症选穴的同时，也运用近部取穴与远部取穴相结合的取穴原则，譬如近部取穴：提肛穴（位于肛门两侧，即坐骨结节与肛门连线中点）、长强穴等；远部取穴：飞扬、承山、孔最（表里经取穴）、大肠腧（本经取穴）等。

2.3 讲究手法，重视补泻

现代医家在针刺治疗小儿脱肛过程中，不仅对穴位的针刺深度、方向、进针快慢以及针刺手法要求严格，而且对该穴位是否强刺激、是否留针、是否行针描述精确，并精准量化针刺深度、留针时间、行针次数及疗程等。如，选用百会穴时，一般采用平刺法，深度为0.6 寸，不留针；选择孔最穴，取浅刺、速刺、快速捻转手法、不留针。在艾灸治疗时，同样注重灸法的选用，以悬起灸为主，包括温和灸、雀啄灸；对艾灸时间的控制，讲究具体问题具体分析，根据穴位的不同、病情的轻重、病程的长短，控制艾灸的时间。周宣等医家选用百会穴，行雀啄灸，时间一般为15 min，如果患儿病程长、病情重，则延长至25 min，早晚各1 次［31］。

不论是运用针刺手法，还是采取艾灸方法，现代医家都尤为重视补泻手法的选择。一般根据选穴的不同，针刺时采用不同的手法，包括补法、泻法和平补平泻法，现代临床多用徐疾补泻法；灸法时多采用补法的温和灸或者泻法的雀啄灸，并首次记载运用指灸法进行治疗，此方法是用灸条一支点燃，用灸条烤医者手大指内侧面，以医者能忍受为度，将手大指快速按压在患儿百会穴，但因此操作必须敏捷、快速，使百会穴处的热力一致，对医者的要求过于严格，故被临床甚少采纳。

3 小结

小儿脱肛最早见于医书《五十二病方》中“人洲出”即脱肛的治疗记载。于西汉时期《神农本草经》确立了脱肛的病名并沿用至今。在祖国医学中，本病属“脱肛”“脱肛痔”“盘状痔”“截肠症”等范畴［34-35］。《小儿杂病诸侯·脱肛侯》云：“小儿患肛门脱出，多因利久肠虚冷，故肛门脱出，谓之脱肛也［36］。”《疡科心得集》提出“小儿气血未旺易脱肛。”认为小儿先天不足，气血未旺，或久泄久痢，以致气血不足、中气下陷、不能固摄而致脱肛。现代医者将其称之为不完全性直肠脱垂，可见小儿排便时，直肠黏膜脱出肛外。提出小儿脱肛多由久泻久痢、长期便秘等，导致下元亏损，中气下陷，升举收摄无力所引起［37-40］。所以，古今医家在治疗小儿脱肛时，均以整体观念、辨证论治为指导思想，以补中益气、升阳固脱为选穴原则。在治疗用量方面，不论是针刺深度，还是艾灸用量等，古今呈现出一致的特片，虽然存在计量方式的不同，如艾灸治疗小儿脱肛时，古代以壮数为计量，现代多以时间定格，但都是对艾灸用量的高度重视和要求严格。

然而，在许多方面也存在一定差异。首先，在选穴数量上，古代医家以单穴处方为主，用穴少而精，重视简便性、实用性、高效性，所以在流传下来的历代针灸歌赋中单穴独用占了很大的比例；而现代医者以多穴处方为主，极少使用单穴，更重视腧穴配伍，运用辨证选穴结合远近配穴法，也取得了满意的疗效。其次，在针刺艾灸的具体操作上，古代医家重视用量、讲究顺序，尤为在艾灸方法的运用上；现代医者在注重用量的基础上，强调了针刺手法和补泻手法，不仅精准量化针刺深度、留针时间、行针次数及疗程等，而且对补泻手法的选择要求严格。再者，在统一的中医整体观念指导思想下，古代以气血津液辨证为要，现代以脏腑辨证为主。最后，在治疗手段方面，古代以艾灸疗法为主，而现代在前人的经验基础上，重视针刺疗法，增用了推拿手法，创用穴位注射的治疗手段，同样达到理想的临床疗效，由此可见，作为医者应该懂得推陈出新，在传承古代诊疗经验的同时，能够结合现代先进技术来提高临床诊疗水平。因此，作为现代针灸推拿医生在诊疗疾病时，既要结合时代特片，采用现代先进的医疗手段，也应重视古医籍的再学习，挖掘和继承古代医家宝贵的诊疗经验，共同指导中医临床工作，更好地为患者服务。

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