慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）属于呼吸道持久发病且对呼吸气流有较严重影响的一种疾病[1-2]。COPD不仅影响肺，也可引起显著的全身反应，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病[3-4]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一种急性起病的过程，常需要辅助呼吸机来参与呼吸运动才能维持患者的呼吸需求[5-6]。当患者原发疾病改善或好转时予以停用机械通气及拔除气管插管以减少机械通气并发症的发生[7]。但部分患者在达到脱机指征后却不能顺利脱机、拔管，或拔管后再插管率高[8]。患者顺利通过自主呼吸试验（SBT）是脱机及拔除气管导管成功的重要步骤[9-10]。本研究选取2019年1～8月在我科住院的行经口气管插管机械通气、血气分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脱机标准的AECOPD患者作为研究对象，在气道阻力的呼吸力学研究基础上将脱机后剪短气管导管门齿外长度应用于AECOPD患者脱机成功率的临床研究中，从而提高AECOPD患者通过SBT试验及脱机、拔管成功率，降低患者ICU住院日及住院费用，疗效明显，可以产生社会效益和经济效益，现报道如下。

回顾性分析2019年1～8月在我科住院的行经口气管插管机械通气、血气分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脱机标准的80例AECOPD患者作为试验组，其中男43例，女37例；年龄49～78岁，平均（59.66±16.42）岁。回顾性分析2018年1～8月入住英德市人民医院ICU经口气管插管机械通气、血气分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脱机标准的80例AECOPD患者作为对照组，其中男41例，女39例；年龄52～75岁，平均（61.47±9.51）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①AECOPD需要有创机械通气，符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[11]中关于COPD的诊断标准；②符合中华医学会重症医学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）》[12]中关于AECOPD患者行有创机械通气的标准；③符合AECOPD患者脱机标准[浅快呼吸指数＜105；呼吸频率8～35次/min；潮气量＞4ml/kg；心率＜140次/min或变化＜20%，无新发心律失常；脉搏血氧饱和度＞0.90；氧合指数＞250 mmHg（1mmHg=0.133kPa），或适当放宽至≥200 mmHg][13]。排除标准：因支气管哮喘及心力衰竭致呼吸衰竭患者；合并气胸、休克、严重感染的患者；APACHEⅡ评分＜15分的患者。

两组患者均给予常规药物治疗，并经口气管插管行有创机械通气。当患者达到脱机标准后，对照组按照常规操作进行SBT，试验组将气管插管接头拔除及气管导管外露长度剪短至显影线25cm处后进行SBT。如果患者顺利通过SBT并可耐受自主呼吸30min后临床医师予以患者撤机并拔除气管插管。脱机成功标准：患者在撤机后48 h以内不需要重新气管插管；患者可以进行自主呼吸且感觉舒适，各项生理指标均可达到稳定水平，且潮气量＞5ml/kg，未见代谢性酸中毒、低氧血症等严重并发症。

1.3.1 观察指标 观察两组患者的呼吸频率、心率、浅快呼吸指数、氧合指数、脉搏血氧饱和度、潮气量、口腔闭合压、肺动态顺应性等指标在脱机拔管后48 h内的变化情况以及SBT成功率、再插管例数、脱机成功率。

1.3.2 评价标准 SBT耐受评价标准包括呼吸方式、气体交换是否恰当、血流动力学的稳定性、主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30 min的患者可考虑迅速脱机。SBT标准：采用压力支持（PSV）模式，其中PSV水平设置为7cmH2O，PEEP为5cmH2O，持续观察30min。若30min内出现下列情况之一则认为SBT失败，反之则通过。①呼吸频率＞35次/min或＜10次/min；②动脉血氧饱和度＜0.9；③心率＞140次/min；④收缩压＞180 mmHg或＜90 mmHg；⑤心律失常，出汗烦躁；⑥新发的心肌缺血[14]。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组患者拔管后48 h的呼吸频率、心率和浅快呼吸指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者拔管后48 h的氧合指数、脉搏血氧饱和度、潮气量、口腔闭合压、平均肺动态顺应性均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组AECOPD患者脱机拔管后48 h各指标的比较（±s）

实验组的SBT成功率为93.75%，高于对照组的73.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的再插管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的脱机成功率为90.00%，高于对照组的63.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者脱机情况的比较[n（%）]

目前，COPD的患病概率每年都在上涨，且死亡率较高。患者多数有着慢性咳嗽并久治不愈的症状，对患者的身心健康有很大的影响，较大地影响患者的生活质量。有创正压通气是一种常用的治疗方法，主要使患者能够进行气体交换，进而使肺部的压力减缓[15]。其可以保证患者的氧气供应，能够避免体内CO2浓度的升高从而导致出现生命危险，是抢救时最为有效的方法[16]。

导致AECOPD机械通气患者气道阻力增加的气管插管因素包括气管插管阻力和连接管阻力[17]。本研究以泊肃叶定律及其变形公式为基础[单层流时气体流动符合泊肃叶定律（R=8ηl/πr4），即气道阻力（R）与半径（r）、气道长度（l）和气体黏度系数（η）相关；单涡流时气体流动也和流速（V）、摩擦因子（f）有关，方程变形为R=Vflη/π2r5]。由以上定律可知，以下方面可降低气道阻力。①气流形态、流速：将接头拔除，消除了由接头所造成的层流、涡流的转换，减少了涡流的形成，降低了流速的增加；②接头内径因素的消除；③管道长度、死腔量减少[18]。对于单纯气管插管患者，气管插管在气道阻力增加的因素中是至关重要的，机械通气时由呼吸机提供一定的支持压力来克服阻力，而脱机后，需由患者自身做功来对抗[19]。因此，通过脱机后剪短气管导管外露长度改变呼吸力学能够使气道阻力发生改变，减少患者自身做功克服气管导管所导致的压力，增加患者进行SBT试验时的舒适度，提高SBT试验通过率，进而提高AECOPD患者脱机及拔管成功率[20]。本研究结果显示，实验组患者的呼吸频率、心率和浅快呼吸指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者的氧合指数、脉搏血氧饱和度、潮气量、口腔闭合压、肺动态顺应性均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组SBT失败5例，低于对照组的21例，SBT成功率为93.75%，高于对照组的73.75%；实验组成功的74例中再插管3例，再插管率为3.75%，低于对照组（10.00%）（P＜0.05）；实验组的脱机成功率为90.00%，高于对照组的63.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，剪短气管导管门齿外管长度，缩短了通气管道长度，气道阻力减小，将脱机后剪短气管导管门齿外长度应用到更多AECOPD机械通气患者作为拔管前的辅助措施，有助于提高基层医院对AECOPD机械通气患者通过SBT试验及提高脱机、拔管成功率。

[1]Chen W，Xu J，Lan Y，et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health[CPH]study）：a national cross-sectional study[J].Lancet，2018，22（3）：391-396.

[2]张悦，于晓江.舒适护理改善ICU慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者肺部感染作用的分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（8）：30-33.

[3]徐瑜，罗百灵.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清hs-CRP、CA-125和IL-6水平变化及临床意义[J].临床肺科杂志，2017，22（3）：458-460.

[4]杨振英，王亚坤，周礼清，等.糖皮质激素类联合肾上腺素能β激动剂对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的疗效分析[J].安徽医药，2018，22（1）：151-155.

[5]Xie S，Yan P，Yao C，et al.Efficacy and safety of Xuebijing injection and its influence on immunomodulation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2019，20（1）：231-236.

[6]郝文东，王国芳，张彩莲.醒脑静辅助无创呼吸机治疗COPD急性加重合并肺性脑病的疗效及对降钙素原和生活质量的影响[J].中国老年学杂志，2019，39（2）：51-54.

[7]郭素平.雾化吸入布地奈德联合BiPAP呼吸机治疗AECOPD并呼吸衰竭的效果及对DCs、Th 17和Treg水平的影响[J].医学理论与实践，2018，31（12）：62-64.

[8]高洪媛，孙树印，姬长卫.观察导管补偿模式（TC）行自主呼吸试验（SBT）对呼吸衰竭患者拔管成功率的影响[J].临床肺科杂志，2019，24（3）：31-34.

[9]于冰，孙艳华.慢性阻塞性肺疾病患者血浆NGAL、ET-1水平变化及其与认知功能障碍的关系[J].山东医药，2018，58（25）：84-86.

[10]史卫卫，刘玉环，张帆，等.河北省部分地区≥40岁人群慢性阻塞性肺疾病患病率及危险因素调查分析[J].河北医药，2018，40（9）：140-143.

[11]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[12]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）[J].中华危重病急救医学，2007，19（9）：513-518.

[13]熊晓苗，薄建萍.AECOPD患者脱机指征探讨[J].中国实用医药，2012，7（16）：32-33.

[14]葛卫星，臧晓祥，路玉宇.纤支镜联合无创通气在慢性阻塞性肺疾病机械通气撤离中的作用[J].临床肺科杂志，2012，17（2）：254-256.

[15]王逸峰，戴幼竹，严洁.湿化高流量鼻导管氧疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期气管插管机械通气患者撤机拔管后的应用效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（8）：160-162.

[16]Asai M，Samayoa AX，Hodge C，et al.Elective intubation and positive pressure ventilation for transbronchial lung biopsy[J].JSurg Res，2017，219：296-301.

[17]路阳.关于泊肃叶定律的适用范围和定律的修正的讨论[J].物理通报，2018，35（4）：29-32.

[18]王洪群，王兴胜.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者支气管扩张试验影响因素分析[J].重庆医学，2018，47（9）：28-37.

[19]郝文东，王国芳，张彩莲.双水平气道正压通气联合布地奈德福莫特罗对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺康复作用[J].中国老年学杂志，2019，39（3）：53-55.

[20]Qamarul HM，Samad K，Ullah H.ProSeal versus Classic laryngealmaskairway（LMA）forpositivepressureventilation in adults undergoing elective surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，7（3）：CD009026.

Influence of short-cut endotracheal intubation on off-line success rate in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZENG You-qiang1 WEN Qiu-hong2
1.Department of Critical Care,People′s Hospital of Yingde City in Guangdong Province,Yingde 513000,China;2.Department of Infectious Diseases,People′s Hospital of Yingde City in Guangdong Province,Yingde 513000,China

[Abstract]Objective To investigate the influence of short-cut endotracheal intubation on the offline success rate of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods Retrospective analysis of 80 patients with AECOPD who had undergone oral and tracheal intubation mechanical ventilation and blood gas analysis in the department of critical caremedicine from January 2019 to August 2019 in our hospitalwere selected as the experimental group.From January to August 2018,the 80 patients with AEDPD who underwentmechanical ventilation and blood gas analysis of the intubation in the ICU were shown to have typeⅡrespiratory failure and who had met the criteria for weaning were selected as the control group.Both groups of patients were given conventionalmedical treatment,and invasive mechanical ventilation was performed through oral intubation.When the patients reached the offline standard,the control group underwent SBT according to the routine operation.The experimental group removed the tracheal intubation connector and shortened the length of the tracheal tube to 25cm after the development line,and then performed SBT.The indexes of respiratory rate,heart rate,shallow respiratory index,oxygenation index,pulse oximetry,tidal volume,oral closure pressure,and lung dynamic compliance after the extubation and offline success rate were compared between the two groups.Results The respiratory rate,heart rate and shallow respiratory index of the experimental group were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The oxygenation index,pulse oximetry,tidal volume,and oral closure pressure,the lung dynamic compliance in the experimental group were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The success rate of SBT in the experimental group was 93.75%,which was higher than that in the control group (73.75%)(P＜0.05).The intubation rate of the experimental group was 3.75%,which was lower than that of the control group(10.00%)(P＜0.05).The offline success rate in the experimental group was 90.00%,which was higher than that of the control group (63.75%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion When the endotracheal tube is cut short,the success rate of passing SBT test,weaning and extubation of AECOPD patients is increased,the length of stay in ICU and the cost of hospitalization is reduced,the curative effect is obvious,and social and economic benefits can be produced.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease;Mechanical ventilation;Short-cut trachea;Successful offline

[中图分类号]R563.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）6（b）-0069-04

[基金项目]广东省英德市人民医院计划项目

[作者简介]曾佑强（1986-），男，汉族，广东英德人，本科，内科学主治医师，研究方向：临床医学

（收稿日期：2019-09-09 本文编辑：祁海文）