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世界卫生组织（WHO）将“合理用药”定义为：患者所接受的药物治疗方案符合其临床需求，药物剂量满足其个体化需求，在足够长的时间内具有最低的成本[1]。其核心宗旨便是有效、安全、经济地防治和治愈疾病。中药饮片作为我国预防和治疗疾病的传统药物，其特色和优势越来越受国际认可和接受。中医中药步入现代化甚至国际化发展，则需要有健全的用药管理制度及标准。因此，规范中药饮片的使用，保证临床用药的有效性、安全性和经济性，将是医疗机构持续改进和提高合理用药的必要措施，也是中医中药发展的必要要求。为了解我院门诊中药饮片处方合理性及用药情况，提供合理用药数据，本研究对近期门诊中药饮片处方进行回顾性点评，为规范中药饮片处方管理，提高中药处方质量，保障临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取随机抽取的方式选取广州市第一人民医院门诊中药房2019年9月～2020年2月的中药饮片处方，每月抽取处方200张左右，共1304张。剔除配方颗粒处方和中药饮片外用处方，将符合中药饮片口服处方的1268张处方纳入点评。

1.2 方法

采取回顾性统计方法，以《中华人民共和国药典》[2]（2015年版）（以下简称“《中国药典》”）《处方管理办法》[3]《中药处方格式及书写规范》[4]《医院处方点评管理规范（试行）》[5]和中医药理论知识为评价依据，对处方进行点评。利用计算机Eecel 2003制作表格对每张处方的点评内容纳入记录，对每种不合理使用情况进行归类和汇总统计。

1.3 建立不合理处方点评内容

建立不合理处方内容包括不规范处方和用药不适宜处方。不规范处方点评内容有中药脚注遗漏或标识错误，处方中未写煎服方法或书写不全、不规范，有毒/小毒中药超量使用。用药不适宜处方点评内容有药物功效重复、中药配伍禁忌。

2 结果

2.1 不合理处方情况

本次点评处方数共1268张，不合理使用率为25.07%。抽查结果显示，不合理处方主要包括中药脚注遗漏或标识错误，处方中未写煎服方法或书写不全、不规范，有毒/小毒中药超量使用，功效重复药物使用等问题。未发现配伍不当的情况发生，具体见表1。

2.2 有毒/小毒中药超量情况

本次抽查点评有毒/小毒中药共19种，其中实际使用量完全符合《中国药典》范围的有毒/小毒中药品种有7种（附子、制川乌、制草乌、蛇床子、吴茱萸、蜈蚣、全蝎），余下12个中药品种均有不同程度超剂量使用问题，具体见表2。分别为有毒中药（半夏、仙茅、苍耳子）3种，超量次数占比5.88%；小毒中药（苦杏仁、川楝子、两面针、艾叶、土鳖虫、飞扬草、重楼、水蛭、蒺藜）9种，超量次数占比94.12%，其中苦杏仁占比最高，达74.33%。

表1 2019年9月～2020年2月中药饮片处方点评结果

一张处方同时包含两种及以上不合理情况时，按实际发生张数/次数计算

表2 有毒/小毒中药饮片超量情况

一张处方包含两种及以上有毒/小毒中药超量情况时，按实际发生次数计算

3 讨论

3.1 不规范处方

本次统计不规范处方发生共331次，分别由不同职称处方医师开具，具体为：主治医师占48.6%、副主任中医师占9%、主任中医师占42.4%。由于我院实行电子处方，分析造成不规范处方的原因为：①医师对电子处方输入不熟练导致误选、漏选；②医师对部分药物性质、性能没熟悉掌握；③医师责任心不强，操作疏忽。

3.1.1 未注明特殊煎药要求中药脚注（简称脚注）系指为增强药物的治疗效果，保证用药安全，医师根据临床需要，在中药名称旁注明的特殊要求[6]。从点评数据来看，脚注遗漏情况较为普遍，主要集中在：对矿石类、甲壳类中药未注明先煎，如瓦楞子、滑石、珍珠母、鳖甲等；对有效成分加热会破坏或含芳香类和挥发性成分的中药未注明后下，如钩藤、青蒿、砂仁等；对具有刺激咽喉的绒毛类或易粘锅糊化、焦化、质地轻浮的细小种子类中药未注明包煎，如旋覆花、葶苈子、车前子等；此外还发现2处脚注标识错误，一处为滑石包煎，另一处为砂仁先煎。分析标识错误原因，第一处可能与我院中药房曾经使用中药饮片滑石粉有关，滑石粉正确脚注为包煎，取消滑石粉一药后，部分医师将滑石和滑石粉混淆导致脚注张冠李戴。第二处为操作疏忽导致误选。脚注遗漏轻则影响药物作用和治疗效果，重则可导致药物中毒，引起不良反应[7]，危害生命安全。中药脚注具有促进“医药结合”作用[8]，为保证药物疗效、保障临床用药安全，建议由临床中药师将具有特殊煎药要求的中药整理归类，做好汇总，以书面形式发派至相关科室，并且结合中药房实际用药情况，及时更新。

3.1.2 处方书写不规范我院实行电子处方，医师在医院信息系统（HIS）上开具处方，待患者交费后，药房工作站自动打印纸质配药凭证，药师依据凭证配药。打印的凭证能避免处方前记缺失、正文字迹潦草难以辨认、缺少医师盖章签名等书写不规范问题。此次点评处方书写不规范内容重点审查处方中用法不规范情况。在抽取的处方中存在不合理的问题主要有三种：用法缺失、用法错误、用法不全。具体情况为：错写为加200～250ml沸水溶解（3次）；错写成一剂两盒冲服（2次）；用法项空白（2次）；漏写口服（2次）。处方用法是保障用药安全、有效的重要组成部分，体现医师对给药方案的最终执行方式，具有告知药师处方属性，引导患者执行用药结果的作用。一般用法应该包括以下内容：①指导用药途径，如口服/外洗/灌肠用等；②指导用药时间，如每日1次/空腹服/睡前服等；③指导用药方法，如3碗水煎至八分/1000ml水煎至300～400ml等。建议由电脑室介入，设置拟处方用法需同时满足以上三项内容才允许保存处方。保存处方后，医师应注意再次确认用法准确。

3.1.3 毒性中药超量本次点评毒性中药超量使用情况较为普遍。导致中药超量使用的原因较多[9]，归纳起来主要因素有以下几方面。①药物因素：由于种植、采收、加工、炮制等环节造成药性差异、药效降低，需要加重用量；②患者因素：由于年龄、体质、病情、病程等因素造成服用量增大；③医师因素：由于对毒性中药规定用量不熟悉、对毒性中药中毒危害不够重视、追求快速治疗效果等造成超量使用。据文献报道[10]，60%的中药不良反应是由于超量使用导致的。我院苦杏仁超量使用占不合理处方43.71%，提示苦杏仁的应用应引起重视。苦杏仁服用过量时，不良反应可出现口中苦涩、流涎、舌麻、呕吐、头晕、头痛、烦躁不安、胸闷心悸，严重者可见剧烈呕吐、呼吸困难、抽搐、昏迷、血压下降、休克、瞳孔散大，最后因呼吸麻痹、衰竭而死亡[11]。苦杏仁超量使用并非我院个案[12]，医师使用苦杏仁时，应注意掌握用法用量，首选燀苦杏仁、炒苦杏仁等毒性较小的炮制品；选用生苦杏仁时，入煎剂应注明后下。另外，中药房应有针对性地调整毒性中药小包装规格，如艾叶、法半夏、飞扬草、重楼等饮片由每小包5g调整为每小包3g，水蛭饮片由每小包5g调整为每小包1g。

3.2 用药不适宜

用药不适宜包括药物功效重复、配伍不当。本次抽查结果较为理想，仅发现2张药物功效重复的处方，不适宜情况较少。

3.2.1 功效重复由于使用电子处方可避免出现重复用药，此次点评用药不适宜内容主要审查功效相似的药物重复使用情况。具体问题为：2张处方均同时开具黄芪20g和红芪10 g。黄芪和红芪为同科异属[13]，《中国药典》中记载两者功效、主治、用法用量完全相同。两者无论在单方还是复方中，药理作用基本一致，只在强度上稍有差别，可以相互替换。鉴于红芪价格较贵，建议医师在常规处方中首选黄芪，以减轻患者经济负担；在治疗气虚、血瘀、精亏等以自由基为诱因的疾病及提高患者免疫力时，可选用红芪[14]。

3.2.2 配伍不当本次点评没有发现存在中药配伍禁忌“十八反”“十九畏”，表明医师对配伍禁忌比较重视。配伍不当是处方点评中的常见问题，以药对附子（乌头）-法半夏、附子（乌头）-瓜蒌出现的频次最高[15]。“十八反”“十九畏”一直被公认为中药不良反应、配伍禁忌和注意事项中的重要审查内容，其临床应用在中医界仍然存在争议[16]。然而《中国药典》中收载涉及“十八反”药对的成方制剂就有8种[2，17]，部分现代研究也发现“相反”并不是绝对禁忌[18]。只要辨证准确、运用合理、煎煮得当，甚至可以治疗诸多疑难杂症[19-20]。医师开具处方涉及“十八反”“十九畏”时，应先评估患者状态，充分权衡用药风险和治疗获益，并告知患者；同时向药剂科和医务科提交相关用药依据，填写报备材料。药师在审方过程中发现应立即与处方医生沟通，确认无误后由处方医师加签名方可调配处方。

处方点评是近年来中国医院管理系统中逐渐发展起来的用药监管模式，通过对处方综合评价和分析，达到用药监测、管理的目的，以保障合理用药。本次点评结果显示，我院门诊中药饮片处方不合理使用率较高，建议有针对性实施干预和制定改进措施。①组建临床中药师工作小组负责中药处方点评工作，负责点评结果反馈，落实改进措施。②提升门诊电子处方系统，对凡选毒性中药，数量框设置虚色《中国药典》用量提示，超量使用需要打印正式处方并加医师签名；对有特殊煎药要求的中药设置自动加载脚注，如附子自动设为先煎，薄荷自动设为后下。每项脚注提供可修改选项，如大黄脚注可选后下/无/单煎/另包。设置配伍禁忌提示，用法不全提示。③定期组织医师和药师学习中医方剂、中药药性和毒性研究、药物相互作用等中医药相关专业知识，提升医师合理用药水平和药师审查能力，加强规范化处方意识。④医务科每月在院内OA系统上公布点评结果，将点评结果与医师业务考核挂钩，提升医师重视度。

综上所述，医师要认清处方书写的重要性，掌握药物配伍应用，清楚药物对人体作用的利与弊；药师应加强专业知识学习，严谨审方；管理部门应建设处方书写与考核制度，强化落实和监督。只有通过医师、药师、管理部门“三管并行”落实处方点评制度和监督，才能更好地规范中药饮片处方，提供更安全、有效的合理用药保障。

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[5]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.http：//www.nhc.gov.cn/wjw/ywfw/201306/094ebc83dddc47b5a4a63ebde7224615.shtml.

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