近年来，不孕症的发病率呈逐年上升趋势，有流行病学调查显示，不孕夫妇已占育龄夫妇的7%～15%[1]，严重影响“二孩”生育政策的实施以及患者家庭和谐。原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）是指≤40岁妇女出现的高促性腺激素性闭经，包括卵泡功能障碍和原始卵泡耗竭两个过程，是卵巢功能降低的连续谱[2]。目前临床发病率呈上升趋势，也是影响育龄期女性生育力下降的主要原因之一。笔者曾观察针刺艾灸八髎穴能够通过对隐匿性POI患者卵巢功能改善、卵泡周围血流的改善起到提高妊娠率的作用。那么，中药能否也通过改善子宫内膜容受性起到提高妊娠率的作用？故本研究进行了以下探讨，现报道如下。

选取2017年3月～2018年12月于湖北省妇幼保健院中西医结合科就诊的60例隐匿性POI合并不孕症患者作为研究对象，按照随机字母表法将其分为三组：来曲唑组（A组）、来曲唑+雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（芬吗通）+阿司匹林组（B组）、来曲唑+地屈孕酮+中药+温针灸组（C组），每组各20例。A组中，平均年龄（32.900±2.882）岁；平均不孕年限（1.265±0.305）年；平均经期（6.150±1.348）d。B组中，平均年龄（32.100±3.161）岁；平均不孕年限（2.140±0.323）年；平均经期（5.500±1.469）d。C组中，平均年龄（32.750±3.383）岁；平均不孕年限（1.290±0.352）年；平均经期（5.550±1.395）d。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均被告知观察内容及观察目的且自愿参与临床观察。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.1.1 纳入标准 ①年龄20～40岁；②正常性生活未避孕1年以上未孕；③抗苗勒管激素（AMH）＜2ng/ml，或窦卵泡计数（AFC）＜5～7个；④血清促卵泡生成素（FSH）及月经周期正常者。

1.1.2 排除标准 ①输卵管性不孕患者；②子宫性不孕患者，如单角子宫、残角子宫、宫腔粘连等；③自身免疫性疾病，如红斑狼疮患者，以及染色体遗传等遗传性疾病；④自然流产2次以上；⑤多囊卵巢综合征患者；⑥感染性医源性等原因引起的卵巢功能下降患者；⑦治疗期间排卵周期＜3个的患者。

1.2.1 A组 于月经周期的第5天口服来曲唑片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H19991001，生产批号3021555），2.5mg/d，连服5d。与月经的第10天起B超监测卵泡发育持续至扳机日；当卵泡直径为18～20mm时，或血清促黄体生成素（LH）＞正常值2～3倍时，即为扳机日，肌注注射用绒促性素（HCG）（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H44020673，生产批号171108）10 000 IU促进卵泡排出。治疗6个月为1个周期。

1.2.2 B组 在A组患者的基础上，于月经第10天给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（芬吗通，Abbott Healthcare Products B.V.，进口药品注册证号：H20150346，生产批号322222）白片1～2mg，口服，至排卵后72h，口服灰片1～2片/d和阿司匹林肠溶片（神威药业集团有限公司，国药准字：H13023716，生产批号1805175）25mg。

1.2.3 C组 在A组患者的基础上，于月经第5天开始口服自拟补肾活血助孕汤，1剂/d，2次/d；同时于月经第5天温针灸八髎穴，2次/周，持续至扳机日；排卵后72h给予地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V.，进口药品注册证号：H20170221，生产批号359367）10mg，bid，口服10 d。补肾活血助孕汤组成：熟地12g、丹参30g、当归12g、炒白芍12g、川芎10g、山茱萸12g、女贞子12g、麦冬12g、菟丝子12g、黄芪12g、紫石英12g、续断12g、制香附12g、车前子10 g。

统计三组患者扳机日子宫内膜厚度、形态、子宫螺旋动脉血流参数、妊娠率以及自然流产率。

1.3.1 妊娠、自然流产标准 以孕7周B超提示有胎心搏动为成功妊娠标准；以妊娠28周以内、胎儿体重不足1000g，因非人为因素终止妊娠，为自然流产率标准。

1.3.2 子宫内膜厚度及形态 在HCG日用经阴道超声检测。子宫内膜形态分型采用Gonen标准[3]。A型：三线型，即临床认为适合受孕、移植的内膜容受性好的一型；B型：宫腔中线回声不明显；C型：均质性强回声。本研究主要记录A型的占比。

1.3.3 子宫螺旋动脉血流参数 分别记录扳机日统计各组子宫动脉搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、动脉收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速（S/D）。

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间两两比较采用单因素ANOVA分析，不符合正态分布的转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

B组和C组患者的妊娠率均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组患者的妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者的自然流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者妊娠率、自然流产率的比较[n（%）]

 

与A组比较，△P＜0.05

B组和C组患者的子宫内膜厚度均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组患者的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者的子宫内膜A型占比高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组和B组患者的子宫内膜A型占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者HCG日子宫内膜厚度、子宫内膜A型占比的比较

 

与A组比较，△P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05

B组和C组患者的PI均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组患者的PI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组、C组患者的RI均低于A组，且C组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组、C组患者的S/D均低于A组，且C组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者子宫螺旋动脉血流参数的比较（±s）

 

与A组比较，△P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05

卵巢功能下降分为生理性和病理性，女性在40岁以前出现卵巢功能衰退，甚至完全丧失的临床综合征，即为POI。按照疾病的发展进程，临床上将POI分为正常期、隐匿期、生化异常期和临床异常期4个阶段。其中隐匿期POI，由于其特点为月经周期规律，基础FSH水平正常，单纯表现为生育力下降[4]，临床上经常被患者及医生所忽视。隐匿性POI目前尚无明确的诊断标准，本研究参考2011年欧洲人类生殖及胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）的博洛尼亚标准[5]，将AFC＜5～7个或AMH＜2ng/ml作为实验纳入标准。

隐匿性POI患者，随着卵巢功能下降，卵泡密度也明显下降，成为影响该类患者自然妊娠率的主要因素之一。现代医学主要采取激素调周法或促排卵药物来改善排卵，但仍面临高促低排、高促低孕的窘境。即便是采用辅助生殖技术移植优质胚胎，因为子宫内膜容受性等因素的影响，胚胎成功种植率仍只有25%～35%[6]。

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎黏附、侵入，并诱导内膜间质发生一系列的变化，最终接纳胚胎植入的一种能力，是胚胎是否能够成功种植的关键[7]。子宫内膜的接纳能力受雌孕激素和各种免疫分子的调节。在组织形态学上，胞饮突是比较成熟的用于判断子宫内膜种植窗的指标，但因为胞饮突在发育过程中会经历发育中、发育完全和衰退3个阶段，因此临床上并无统一的评估标准[8]；分子基因层面，目前有研究显示，HXOA10基因在着床窗口期显著增加，是子宫内膜容受性、内膜蜕膜化、着床控制必不可少的基因[9]，HXOA10基因能够抑制Emx 2基因的转录表达，使Emx2在着床窗口期骤然下降，从而为胚胎植入建立良好的内膜环境[10]。但是这些形态学及基因分子学指标的检测，需要患者在着床窗口期行子宫内膜活检检测，临床接受度较低。

目前临床上主要通过超声检测着床窗口期子宫内膜的厚度、形态以及子宫动脉血流来判断子宫内膜的容受性[11-12]。有研究表明，降低子宫螺旋动脉PI及RI，可以增加子宫内膜灌注，从而达到提高子宫内膜容受性，增加着床率的目的[13]。

在治疗方法上，现代医学大多数采用子宫内膜搔刮法、雌孕激素、抗凝剂、小剂量免疫抑制剂等方法改善子宫内膜容受性[14]，但仍未获得满意的临床疗效，且可能出现药物、操作并发症。

祖国传统医学中虽然并没有关于“子宫内膜容受性”的概念，但有很多相似的理论。张景岳在《景岳全书·妇人规·子嗣类》中记载“妇人经期方止，此时子宫正开，便是布种之时”；《付青主女科·种子篇》中提到了“血足则子宫易于容物”的观点，均被认为是对子宫内膜容受性的理解。现代研究表明，中药及针灸在改善内膜形态、血流等因素方面，提高临床妊娠率上有明显优于单纯西药的趋势[14]。

八髎穴是足太阳膀胱经穴，位于腰骶部，深层有第三骶神经走行，是临床治疗生殖系统疾病的常用穴位。有研究显示，电针刺激中髎穴可以改善POI模型大鼠卵巢功能，其可能机制是通过抑制卵巢组织IGF-IRmRNA表达起效[15]。有循证医学证据显示，针灸在改善子宫内膜厚度、子宫内膜A型比例、降低PI方面优于西药组，改善PI及RI方面优于空白组及安慰针灸，针灸联合中药在改善子宫内膜厚度、子宫内膜A型比例和PI、RI上均优于单纯西药组[16]。临床研究上，马娟娟等[17]临床观察发现，早期温针灸干预反复着床失败（RIF）患者的临床妊娠率和着床率均高于对照组；Paulus等[18]临床观察发现，在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）前后25min，针刺内关、地机、三阴交、血海等穴，能够显著提高临床妊娠率。汤伟伟等[19]发现，补肾活血汤能够改善子宫内膜厚度及血流分布情况，增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达，达到提高妊娠率的作用。

本研究观察人群为隐匿性POI患者，其可能存在卵泡质量不佳的情况，因此设计A组为空白组，给予小剂量来曲唑微量刺激卵巢，排卵率达98%以上。为观察中药配合针灸能否通过改善子宫内膜容受性达到提高隐匿性POI患者妊娠率的目的，因此设计B组为对照组，排卵前给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（芬吗通）白片改善内膜厚度，排卵后给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（芬吗通）灰片促进内膜蜕膜化，结合肠溶阿司匹林改善子宫动脉血流参数，结果显示，B组妊娠率较单纯来曲唑组有所提高（P＜0.05），子宫内膜厚度较A组增加（P＜0.05），但子宫内膜形态改善不明显（P＞0.05）；子宫螺旋动脉PI、RI、S/D值均较A组降低（P＜0.05）。但对于存在激素替代疗法禁忌证，如乳腺癌家族史的患者，西药具有明显局限性。

为了探索出一种更加安全、适用面广、患者接受度高、既能改善子宫内膜局部微环境又具有雌激素效应的方法，依据中医理论及现代研究成果，设计C组为试验组，结果显示，C组在妊娠率提高、改善子宫内膜A型占比以及改善子宫动脉PI、RI、S/D值方面，均优于A组和B组（P＜0.05），提示中药配合针灸，相对雌激素和抗凝剂，能更好改善子宫内膜容受性，同时提高妊娠率。

综上所述，中药及针灸能够起到提高临床隐匿性POI患者妊娠率的作用，具有很强的临床推广意义。但是，中药及针灸改善子宫内膜容受性的分子原因及起效靶点，还需要进一步研究探索，为祖国传统医学寻找更有力的科学证据。

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Clinical effect of self-made Bushen Huoxue Zhuyun Decoction combined with warm acupuncture at Baliao acupoint in the treatment of occult primary ovarian insufficiency with infertility

XIANG Xi HUANG Xiao-tao▲ GE Man GAO Jing
Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Hubei Maternal and Child Health Hospital,Wuhan 430070,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of self-made Bushen Huoxue Zhuyun Decoction combined with warm acupuncture at Baliao acupoint in the treatment of occult primary ovarian insufficiency (POI)with infertility.Methods Sixty patients with occult POI combined with infertility who were treated in the Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of HubeiMaternal and Child Health Hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects,and they were divided into three groups according to the random alphabet:Letrozole group(group A),Letrozole+Complex Packing Estradiol Tablets/Estradioland Dydrogesterone Tablets(Fenmorphone)+Aspirin group(group B)and Letrozole+Dydrogesterone+Chinesemedicine+warm acupuncture group(group C),20cases in each group.Patients in group A simply used low-dose Letrozole to induce ovulation.Patients in group B were given Complex Packing Estradiol Tablets/Estradioland Dydrogesterone Tablets(white tablets)1to 2mg orally on the tenth day ofmenstruation on the basis of group A,and given Complex Packing Estradiol Tablets/Estradioland Dydrogesterone Tablets(gray tablets)1to 2tablets plus Aspirin Enteric-coated Tablets 25mg for oral administration at 72hours after ovulation.On the basis of group A,the patients in group C were given Chinese medicine self-made Bushen Huoxue Zhuyun Decoction on the fifth day of themenstrual cycle,combined with warm acupuncture at Baliao acupoint twice a week,and given Dydrogesterone Tablets orally 72hours after ovulation,1tabletat a time,twice a day.The treatment period was 6months,and the endometrial thickness,shape,spiral uterine artery blood flow parameters(pulse index [PI],resistance index [RI],peak systolic velocity/end diastolic peak velocity [S/D]),pregnancy rate and spontaneous abortion rate were counted among the three groups.Results The pregnancy rates in group B and group C were higher than those in group A,the differenceswere statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the pregnancy rate between group B and group C (P＞0.05).There was no significant difference in spontaneous abortion rate among the three groups (P＞0.05).The endometrial thickness in group B and group C was higher than that in group A,with statistically significant differences(P＜0.05).There was no statistically significant difference in endometrial thickness between group B and group C (P＞0.05).The proportion of endometrium A in group C was higher than that in group A and group B,with statistically significant differences(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the proportion of endometrium A between group A and group B (P＞0.05).The PIof group B and group C was lower than that of group A,with statistically significant differences(P＜0.05).There was no statistically significant difference in PIbetween group B and group C(P＞0.05).The RIand S/D in group B and group C were lower than those in group A,and those in group C were lower than those in group B,with statistically significant differences(P＜0.05).Conclusion The combination of Chinese medicine and acupuncture can definitely improve the endometrial thickness and uterine artery blood flow parameters,and can increase the clinical pregnancy rate of patientswith occult POIwith infertility.

[Key words]Occult primary ovarian insufficiency;Pregnancy rate;Uterine artery blood flow parameters;Endometrial receptivity;Baliao acupoint;Oral administration of Chinesemedicine

[中图分类号]R711.71

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）6（b）-0162-05

（收稿日期：2019-11-21 本文编辑：任秀兰）