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重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU常见的危重急症，常伴全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]。该病发病急、病情险恶且死亡率高，可在短时间内使患者出现免疫功能障碍、多器官功能障碍，破坏水电解质平衡，导致预后较差。尽管器官功能支持治疗水平不断提升，SAP死亡率仍高达20%[2]。研究表明，SAP患者血浆炎症因子水平较正常人明显升高，且SAP患者血浆炎症反应的临床表现与病情严重程度有直接关系[3]。且SAP消化道症状及体征明显，肠蠕动减慢，甚至引起肠麻痹，导致严重的腹胀，故减轻腹部症状、促进胃肠功能恢复也是治疗的关键因素之一，连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）能够有效清除血浆炎症因子，恢复肾功能，对机体进行免疫调节[4]。因此，本研究对SAP患者在常规治疗的基础上应用大承气汤联合CRRT进行治疗，探究其疗效及对患者炎症因子、预后的影响，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年9月于我院接受治疗的72例SAP患者为受试对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，每组各36例。两组患者的性别、年龄、发病时间、SAP类型等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]中的诊断标准；②年龄18～70岁；③急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分[6]≥8分；④患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①轻症急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作者；②严重心脑血管、肝肾基础性疾病及恶性肿瘤者；③自身免疫性疾病或3个月内应用过免疫抑制剂者；④严重血小板、血细胞减少或凝血功能障碍者。

1.2 方法

所有患者均在ICU监护下给予常规综合治疗：①禁食禁水，实施胃肠减压措施，给予大黄加芒硝灌肠（每日2次）；②全肠外营养支持，维持酸碱及水电解质平衡；③抑制胰酶分泌及活性，并选用适量抗生素药物进行治疗；④纠正休克、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症；⑤若患者发生呼吸窘迫综合征，及时给予机械通气。

研究组患者在常规治疗的基础上给予大承气汤联合CRRT，具体方法如下。①疾病初期即给予大承气汤，煎服，每次50 ml，每日4次，起病7 2h内实行CRRT，净化模式选择CVVH或CVVHDF；②建立体外循环：建立中心静脉或静脉-静脉双腔静脉置管；③置换液：为配方血液滤过置换基础液（成都青山利康药业有限公司，生产批号：B1612006-B1909023）；④抗凝方式：采用低分子肝素抗凝，首剂一次性静脉注射100 U/kg，之后以8 U/（kg·h）的速度持续注射，有出血倾向时更换为4%枸橼酸钠抗凝；⑤设备参数：置换液流量2～3L/h，血流量150～200 ml/min，以前稀释方式输入。连续应用72h，每24小时更换滤器。

表1 两组患者一般临床资料的比较[n（%）]

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前及治疗72h后炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）]、肾功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平及APACHEⅡ评分；比较两组患者治疗后的临床症状消失时间（腹部不适消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、血淀粉酶恢复时间）。

APACHEⅡ评分由急性生理参数评分、慢性健康状况评分、年龄评分组成，评分范围0～71分，评分越高代表病情越严重、预后越差[7-8]。

收集患者清晨空腹肘静脉血6ml，1500 r/min离心10 min，分离血清保存至-70℃冰箱中。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）测定法测定TNF-α、IL-6水平，采用双抗夹心免疫发光法测定PCT水平，采用电化学发光法测定hs-CRP水平。采用全自动生化分析仪[贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，规格型号：AU5800]测定BUN、SCr水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎症因子水平的比较

治疗前，两组患者的炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72h后，两组患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组患者治疗前后肾功能的比较

治疗前，两组患者的肾功能指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72h后，两组患者的BUN、SCr水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较

治疗前，两组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72h后，两组患者的APACHEⅡ评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平的比较（

±s）

表3 两组患者治疗前后肾功能的比较（

±s）

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较（分，

±s）

2.4 两组患者临床症状消失时间的比较

研究组患者的腹部不适消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、血淀粉酶恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者临床症状消失时间的比较（d，

±s）

3 讨论

SAP诱因多为暴饮暴食、酗酒及胆管疾病[9]。该病发生时，大量胰酶被异位激活，胰腺坏死产物诱导释放氧自由基，产生大量促炎性因子，激活吞噬细胞，释放炎性介质，发生“瀑布样效应”，引起全身性炎症[10]。同时胰腺坏死易多发多器官衰竭，病死率较高。治疗SAP的关键是清除炎症杂质、阻断S IRS进程、保护机体脏器功能、改善疾病预后，因此常采用内科用药结合血液净化治疗，多中心报道连续性血液净化治疗SAP能让患者获益[11-15]，近年对中医辅助治疗SAP的研究也取得较好的进展[2]。SAP患者消化道症状及体征明显，肠蠕动减慢，甚至引起肠麻痹，导致腹压升高、严重腹胀，故减轻腹部症状、促进胃肠功能恢复也是治疗的关键因素之一，有研究报道使用通腑清胰汤能能抑制肠道细菌生长、维持肠黏膜屏障功能完整性、减少内毒素产生和吸收[16]。本研究使用大承气汤作为辅助治疗手段，旨在探究大承气汤联合CRRT治疗SAP的效果。

本研究结果显示，两组患者治疗前的炎症因子、肾功能及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的炎症因子、肾功能及APACHEⅡ评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中TNF-α是炎症反应中出现最早的炎症因子，能够激活中性粒细胞释放超氧化基团，增加血管内皮细胞通透性，刺激白介素等细胞因子异常合成及释放[17]。IL-6是TNF-α诱导的经巨噬细胞、内皮细胞等产生的炎症因子，能够提高炎症反应速度、加大炎症反应程度，损害组织器官。PCT是一个诊断及监测细菌炎性疾病感染的急性参数，能够反映全身炎症反应的程度，血清PCT含量与SAP患者的靶器官损伤、炎症反应程度相关[18]。TNF-α及IL-6可刺激CRP合成，加剧毒血症，使免疫反应过度激发，导致多器官功能障碍；同时炎症因子进入肾脏血液循环，损伤肾脏内皮细胞，导致肾脏血流动力学紊乱，造成低灌注从而引起急性肾损伤；且血清BUN、SCr水平随着肾脏损伤程度的增加而增加。CRRT能模拟肾小球滤过及肾小管重吸收，能够持续有效地清除体内过多液体及BUN、SCr等毒素，使血流动力学稳定；保持体内水、电解质及酸碱平衡，稳定内环境，为正常的机体细胞代谢提供更好的环境；同时清除体内炎症因子及致病因子，减轻全身炎症反应，纠正免疫平衡及多器官障碍情况[19-20]，所以CRRT对治疗SAP有益。

大承气汤为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，手足濈然汗出，热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块等症，而SAP上述消化道症状及体征明显，大承气汤配合大黄及芒硝灌肠，能有效减轻SAP腹部症状及体征，恢复肠蠕动，促进胃肠功能恢复，肠道泻下能减少肠道有毒物质的吸收，减轻体内炎症反应，对CRRT清除炎症介质方面也能起到辅助作用，故研究组患者的腹部不适消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、血淀粉酶恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，大承气汤联合CRRT用于SAP效果良好，能有效降低炎症因子水平，改善肾功能，促进患者胃肠功能恢复，利于患者预后。

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