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先天性巨结肠属于小儿外科常见的消化道系统疾病，发病机制为结肠缺乏神经节细胞滋养而引起肠管持续性痉挛，导致粪便淤积在近端结肠，出现近端结肠的肥厚、扩张[1]。本病病因目前尚未明确，有学者提示本病发病与遗传存在一定相关性[2]。治疗上则以手术治疗为首选。手术方式多样且疗效不一[3]。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已经成功应用于先天性巨结肠的治疗[4]。经肛门Soave术是目前治疗先天性巨结肠最常用的方法[5]，但该方法容易导致术后肛门狭窄、便秘、切口感染等，不利于患儿术后恢复。为更好地提高先天性巨结肠治疗效果[6-7]，本研究主要探讨腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术治疗小儿先天性巨结肠的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2019年8月我院收治的100例先天性巨结肠患儿为研究对象，所有患儿均通过临床表现、术前影像学检查拟诊，并通过术中所见结合术后病理组织活检确诊。本研究患儿家属知情同意，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①诊断明确，存在明显的腹胀、顽固性便秘、腹泻等临床表现；②直肠指诊提示直肠壶腹部空虚无粪便。排除标准：①存在其他先天性疾病者；②严重心肺肝肾功能不全者；③明确其他类型消化系统疾病者；④监护人合并精神疾病者；⑤合并恶性肿瘤者。按照随机数字表法分为两组，各50例。观察组中，男26例，女24例；年龄8～48个月，平均（23.5±1.3）个月；体重9.5～15.0 kg，平均（12.1±0.3）kg。对照组中，男27例，女23例；年龄8～48个月，平均（23.6±1.4）个月；体重9.0～14.5kg，平均（12.0±0.3）kg。两组性别、年龄及体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患儿术前应用温盐水清洁灌肠，期间注意加强营养供应，以无成形大便为标准，但应避免灌肠导致的肠黏膜水肿。当日早晨应用甲硝唑（西南药业股份有限公司，生产批号：201511025）10 ml/kg保留灌肠，并预防性应用抗生素，不常规插胃管，术中麻醉方式选择全身麻醉气管插管。观察组实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，先以腹腔镜下全腹腔观察病变情况，了解病变部位肠管颜色、肠壁厚度及柔韧情况，明确狭窄部位，了解狭窄移行与扩张部位，确定切除范围，术中以直肠上段、扩张部位和吻合部位切除送病理活检。术中采用超声刀钝性分离直肠系膜与侧韧带至腹膜反折下0.5～1.0 cm，近端至正常肠管，并注意确保下拉肠管血供，避免吻合口张力形成，随后进行会阴部操作，充分显露齿状线，以逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术进行。于肛门齿状线上0.5cm处以电刀做一环形标记，并使用0号线缝扎一圈留线头牵引，于缝线牵引部位向上剥离并切开直肠粘膜，先前推进1.0～1.5cm并切开直肠环肌，随后向近端分离2.0 cm并切开纵肌，逐层梯度分离直肠肌鞘3～4cm，环形离断直肠肌鞘直至盆底腹膜，脱出近端肠管后切除病变部位，缝合浆肌层与残留直肠肌鞘，确保吻合口平整无张力，且针距均匀，术毕。对照组实施传统肛门改良Soave术，与肛周直肠黏膜处缝合4针以牵引，暴露肛管，与直肠后壁齿状线上方1.0 cm部位、前壁齿状线上方3.0 cm部位，斜向切开直肠黏膜，并将其牵拉至黏膜下肌层，暴露腹膜反折后切开肌鞘，切除多余肌鞘后于近端结肠部位常规，在贴紧肠管部位剥离肠系膜直至结肠拖出超过狭窄段15.0 cm近正常肠管后离断肠管，术毕止血缝合。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组结肠切除长度、手术切口长度、手术相关指标（手术时间、术中出血量、肛门排气时间及术后住院时间）、并发症、术后（术后1d、1周及1个月）的疼痛情况。小儿疼痛评分采用脸谱法进行，分值为0～10分，分值越高提示疼痛程度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，组内多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结肠切除长度、手术切口长度的比较

观察组结肠切除长度和手术切口长度均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组结肠切除长度、手术切口长度的比较（cm，

±s）

2.2 两组手术相关指标的比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，肛门排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术相关指标的比较（

±s）

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

2.4 两组术后疼痛情况的比较

术后1d、1周及1个月，观察组疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1周及术后1个月疼痛评分低于术后1d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后疼痛情况的比较（分，

±s）

与同组术后1d比较，*P＜0.05

3 讨论

目前多数学者认为先天性巨结肠发病的主要诱因为病变肠壁黏膜下和肌间神经丛内神经节细胞功能失调甚至缺乏[8]，导致胎儿期胎便排出延迟，新生儿或婴儿期出现明显腹胀、呕吐等，属于小儿消化系统先天性畸形[9]。因其临床表现不明显，容易出现误诊与漏诊，而出现结肠炎甚至肠穿孔，进而危及患儿生命。治疗上手术为唯一的有效防范措施[10]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下手术治疗已经广泛应用[11]。目前各医疗机构实施的手术方式不尽相同，取得的成效亦有所不同[12]。

针对先天性巨结肠患儿，本研究观察组实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，相对于传统肛门改良Soave术，观察组结肠切除长度和手术切口长度均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术具有创伤小的优势。另外比较两组手术相关指标发现，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，肛门排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证明针对小儿先天性巨结肠实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，手术时间短，出血少，术后胃肠道功能恢复快。同时比较两组并发症发现，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术并发症少，安全性高。最后比较术后1d、术后1周及术后1个月疼痛情况分析，观察组术后疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步证明针对小儿先天性巨结肠实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术术后舒适度高，疼痛程度降低。

腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，通过腹腔镜直观了解全腹腔结肠的色泽、粗细、质地，动态观察肠道蠕动情况[13]，进而更好地明确手术切除平面，结合术中病理组织活检结果确定手术切除范围[14]，有利于提高术中游离盆底结构和直肠解剖的准确性，直观地观察拖出肠管血运，避免肛门吻合口张力形成[15]。同时实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，可于腹腔镜直视下确保翻转后结肠无扭转[16]，术中彻底切除无神经节细胞肠段和内括约肌[17]，进而减少术后肠梗阻、肠瘘等严重并发症，减少手术创伤，对缓解术后疼痛有一定价值[18]。

综上所述，针对小儿先天性巨结肠实施腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术，手术创伤小，术后恢复快，并发症少，患儿术后疼痛程度低，值得临床推广。

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