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子宫肌瘤为女性常见病，多发病，可引起月经量过多，异常子宫出血等不适及不孕，黏膜下子宫肌瘤是子宫肌瘤较常见的一种类型。对子宫肌瘤患者采用手术治疗时，以往多采用开腹手术方法，但易造成较大创伤，也不利于术后恢复。近年来微创手术理念受到推崇，得益于宫腔镜技术的发展及操作经验的积累，人们已经将宫腔镜用于子宫肌瘤的临床治疗，采用宫腔镜治疗不对卵巢功能造成影响，可保留子宫，患者生育功能得到保留，是一种安全、可靠且简便的治疗术式[1-2]。本研究探讨黏膜下子宫肌瘤患者应用宫腔镜手术治疗的临床效果，为临床治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2018年6月我院治疗的112例黏膜下子宫肌瘤患者为研究对象，结合患者意愿、身体情况、经济条件等确定手术方式，根据手术方式分为对照组（n=44）与观察组（n=68）。观察组中，年龄22～53岁，平均（35.65±2.18）岁；体重49～60 kg，平均（55.62±4.42）kg；单发肌瘤38例，多发30例；肌瘤直径＜3cm9例，3～5cm46例，＞5cm13例；0型12例；Ⅰ型42例，Ⅱ型14例。对照组中，年龄23～55岁、平均（34.60±2.23）岁；体重48～62kg，平均（55.74±4.26）kg；单发肌瘤26例，多发18例；肌瘤直径＜3cm5例，3～5cm 32例，＞5cm7例；0型9例，Ⅰ型27例，Ⅱ型8例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦医学理委员会审核批准。患者及家属知情同意参与研究。

纳入标准：①子宫内突壁间肌瘤症状，有生育要求，子宫大小为妊娠10周左右；②无子宫癌变，术前无并发症，无盆腔炎病史；③具备手术指征；④临床资料完整；⑤彩超检查证实。

排除标准：①手术禁忌证；②凝血功能异常者。

1.2 方法

肌瘤直径≥5cm的，给予米非司酮（华润紫竹药业有限公司；生产批号：431904011；规格：25g×6片）每天1片口服，持续60 d进行预处理。对照组开腹手术，参考冯琳[3]开腹手术操作。观察组进行B超引导下的宫腔镜子宫肌瘤电切术，具体操作如下。①术前准备：术前常规辅助检查、实验室检查，纠正患者贫血，血红蛋白≥80 g/L，术前晚放置宫颈扩张棒1根，手术当日晨起灌肠1次，排空肠道，方便超声监护。②设备为27F被动式连续灌流宫腔电切镜（日本Olympus公司），切割电流功率设置为80W，凝固电流功率60W；膨宫液为5%甘露醇，流量200～250ml/min，压力100～135mmHg。③麻醉方式为连续硬膜阻滞外麻醉或骶管麻醉。④取膀胱截石位：常规消毒铺巾，将宫颈取出插管，扩张宫口，连续灌流，将宫腔电切镜置入，观察子宫肌瘤的位置、形态、大小、类型及病灶与肌瘤关系，根据子宫肌瘤类型进行电切术。0型黏膜下肌瘤无需进行B超监护，B超监视Ⅰ型无蒂黏膜下肌瘤宫腔镜电切术中的根底部创面修整过程，对Ⅱ型无蒂黏膜下肌瘤手术全程进行B超监视。0型黏膜下肌瘤切成碎片取出，直径≤2cm，将瘤蒂切断后钳出，电凝止血；Ⅰ型黏膜下肌瘤，从瘤体最突出部位进行，0°水平环形电极沿着肌瘤底部切开被膜，将肌层与肌瘤间分界层切开，给予催产素静脉注射，镜体头端压迫肌瘤，钝性分离肌层，沿肌瘤底部对肌瘤外层组织进行切除而使瘤核变细变小，切除一半时，大血管钳或卵圆钳将肌瘤抓住，观看超声图像，拧转牵引肌瘤，待形成有蒂性后，子宫壁平行方向将蒂切断；Ⅱ型黏膜下肌瘤，宫腔镜下见黏膜变白处或子宫壁稍突起处，结合超声图像，采用90°环形电极平行于子宫壁将黏膜发白处或突起处切开，催产素静脉注射，同时向肌层电切5mm，受到电切镜插拔、催产素作用及高频电刺激，同时辅助双手按摩子宫等，子宫肌收缩，肌瘤凸出向宫腔方向，平行子宫壁，向肌瘤深处电切5mm，切除突出于宫腔内肌瘤。切除组织中，电热影响下，基底组织可能出现皱缩、脱水、凝固等，此时B超显示强回声，应注意切除深度与范围，而预防子宫穿孔、漏切等。取出肌瘤碎片方法包括：卵圆钳刮出、吸引管吸出、钝刮匙刮出、内鞘与电切环夹取碎片，退出内鞘时带出、退出电切环时带出、灌流液冲出[4-5]。术后宫腔放置油纱条24～48 h以预防粘连，同时有止血作用。术后常规随访。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组手术情况与术后情况，包括手术时间、术中出血量、24h阴道流血量、术后排气时间、下床时间及住院时间。

观察两组术中、术后并发症发生率。观察两组手术总满意度，评价标准：①不满意：月经量增多、肌瘤增长等进行二次手术；②满意：治疗后月经量减少于术前，但量大，肌瘤未见增长；③完全满意：月经量恢复正常，月经规律，未见腹痛及其他不适，肌瘤缩小或不增长，血红蛋白水平正常。总满意度=（完全满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0溶解性软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距，采用秩和检验；计数资料以（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况与术后情况的比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，24h阴道流血量少于对照组，术后排气时间短于对照组，首次下床时间短于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术情况与术后情况的比较（

±s）

2.2 两组并发症总发生率的比较

观察组术中未见并发症发生，术后一过性发热2例，并发症发生率2.94%；对照组术中未见腹腔脏器损伤、子宫穿孔等并发症发生，术后出现一过性发热5例、切口感染1例，并发症发生率13.64%；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.607，P＜0.05）。

2.3 两组术后随访结果的比较

术后随访12～24个月，中位随访时间16个月，患者均随访；两组术后总满意率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

子宫肌瘤为常见良性肿瘤，引起患者出现不规则子宫出血，而造成患者贫血，以往多进行子宫切除以根治异常子宫出血及月经过多，对要求保留生育功能，就只能尽可能进行子宫肌瘤剔除以便保留子宫。自从首例宫腔镜子宫肌瘤电切术应用以来，当前这一术式发展，已经较成熟。与开腹手术比，宫腔镜子宫肌瘤电切术优势包括：①无需开腹，明显缩短患者术后恢复时间，部分比较小肌瘤可门诊手术；②子宫无切口，减少后期剖宫产的概率；③术后预后良好，能取得与开腹手术相仿治疗效果。据报道，90%左右患者经宫腔镜术治疗后，其月经恢复正常或接近正常[6-9]。本研究结果显示，与常规开腹手术比，宫腔镜手术时间更短、术中出血量更少、术后24h阴道出血量更少、术后排气时间更短、首次下床时间更早、患者住院时间更短、手术并发症发生更少（P＜0.05），两组的总满意度比较高，差异无统计学意义（P＞0.05），提示宫腔镜手术的优势。宫腔镜手术前24h，采用10号导尿管来软化扩张宫颈，将宫颈扩张至12cm，这方便术中电切镜进出，降低扩宫难度，有助于减少术中机械扩宫引起损伤而造成宫颈功能受到影响，方便子宫肌瘤取出；术后给予油纱放置来代替节育环，这有助于减少宫内节育环放置、取出时造成损伤；宫腔镜电切术中，采用B超来进行监护，通过B超的监视来显示出肌瘤与肌层关系、宫壁厚度及子宫方向等，对手术操作监视，这有助于控制切割深度，极大程度减少切除过深引起的子宫穿孔发生；B超监护也有助于判断体积较大的肌瘤大小与深度，其导向作用良好，术中超声探头跟随点切换，对切除范围与深度监视，通过B超来对子宫内外情况监视，通过宫腔镜来直视子宫内部情况，两者互补，有助于减少并发症的发生。

宫腔镜手术安全有效，术者经验、肌瘤类型及病例选择对手术效果有直接影响。宫腔镜手术适应证包括：原发或继发不孕；月经过多或异常出血；子宫大小≤11周，子宫深度≤13cm；黏膜下肌瘤的瘤蒂≤6cm；黏膜下、内突壁肌瘤≤7 cm；子宫无癌变。其禁忌证包括：子宫屈曲过度，无法进入宫腔镜；宫颈瘢痕，无法充分扩张；心肝肾功能急性衰竭；生殖道急性感染[10-13]。宫腔镜安全性受到广泛关注，宫腔镜电切术为电能作用于子宫黏膜或肌瘤，电能转换为热能而达到电凝、电切除的作用，宫腔术野狭小，电能传导难以控制，因此存在一定发生子宫穿孔的可能，操作不慎可能引起大出血[14-17]。术中注意采用B超监测，通过腹部B超来显示子宫肌瘤的部位及肌层深度，而引导手术范围与部位，也有助于观察子宫颈浆膜层连续性，进而及时发现子宫穿孔发生。术者熟练掌握操作技巧会对手术成功提供保障，应由经验丰富医师来操作，尽可能缩短手术时间，维持膨宫压力，减少灌流液吸收[18-20]。术后观察，当怀疑术中电热损伤时，观察是否有周围脏器损伤症状体征发生，当有必要时可进行腹腔镜探查。

综上所述，宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤可缩短手术时间、减少出血量、促进术后排气、促进术后恢复、减少并发症发生，其远期治疗理想。

[参考文献]

[1]卢裕兰.宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤患者的疗效观察[J].医学理论与实践，2019，32（18）：2955-2956.

[2]李寅，杨晓，胡红文，等.腹腔镜与宫腔镜手术治疗不同体积Ⅱ型子宫肌瘤的疗效分析[J].局解手术学杂志，2019，28（9）：744-748.

[3]冯琳，韩春花，高慧芬，等.宫腔镜与开腹手术治疗粘膜下子宫肌瘤临床疗效比较[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，4（13）：25-26.

[4]张慧英，薛凤霞.子宫肌瘤的分型及临床决策[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（8）：857-860.

[5]赵璇，任志红.宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切除术对生殖预后的影响[J].中国妇幼保健，2019，34（15）：3469-3471.

[6]申丽媛，池余刚，杨晓煜，等.GnRH-a对育龄期女性Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤电切术后宫腔粘连及妊娠结局的影响[J].重庆医科大学学报，2019，44（8）：1094-1097.

[7]范莹露，祁静，腊晓琳，等.宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局的病例对照研究[J].新疆医科大学学报，2019，42（2）：195-197，202.

[8]段钰萍.B超引导下宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤的效果观察[J].影像研究与医学应用，2018，2（23）：25-26.

[9]孙馥箐，段华.宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤内膜保护问题的研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2018，10（11）：23-27.

[10]张金磊，彭玉华.3型子宫肌瘤宫腔镜切除术的可行性及患者生殖预后分析[J].临床研究，2019，27（11）：16-18.

[11]席芸，胡文静.宫腔镜治疗子宫肌瘤的临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（87）：80-81.

[12]鲁静.B超引导下宫腔镜手术对粘膜下子宫肌瘤的治疗价值观察[J].中国医疗器械信息，2019，25（20）：36-37.

[13]王磊.宫腹腔镜联合手术治疗子宫肌瘤的效果观察[J].中外女性健康研究，2019，（19）：120，164.

[14]陆碧露，汪期明.子宫肌瘤挖出术后的远期妊娠结局分析[J].现代妇产科进展，2019，28（8）：631-633.

[15]王楠.腹腔镜子宫肌瘤剜除手术与开腹子宫肌瘤剜除手术的临床效果比较[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（76）：153，156.

[16]唐红梅.宫腔因素致不孕不育应用宫腔镜治疗对生殖的影响研究[J].系统医学，2019，4（18）：127-129.

[17]周立香.子宫肌瘤患者手术与非手术治疗的临床研究进展[J].医疗装备，2019，32（16）：196-197.

[18]张丹丹，卢美松.子宫肌瘤与生育及妊娠安全的相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（8）：864-869.

[19]郭利平.宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗子宫肌瘤疗效及对患者生活质量的影响评价[J].首都食品与医药，2019，26（10）：31-32.

[20]马宝满.子宫肌瘤的治疗新进展[J].中国医药指南，2019，17（10）：50-52.