前交通动脉瘤的发生率在颅内动脉瘤中占36.9%，同时也是引发自发性蛛网膜出血的主要原因，此类患者术后出现认知障碍的概率较高，对患者的机体功能产生严重的不良影响，具有极高致残、致死率[1]。随医疗技术进步，临床诊断和治疗前交通动脉瘤的方式已日渐成熟，对患者及时予以手术夹闭或介入治疗均可降低其致残、致死率，部分已康复的患者未出现功能障碍后遗症[2]。但近期临床观察发现部分患者虽已康复，但存在记忆力、注意力等认知功能障碍，降低了生存质量[3]。本研究我院收治的52 例前交通动脉瘤患者作为研究对象，旨在分析直回切除范围对术后认知障碍的影响，现报道如下。

选取2017年1月～2018年1月我院收治的52例前交通动脉瘤患者作为研究对象，按照不同切除范围将其分为对照组（22 例）与研究组（30 例）。另选取同时期30 例体检结果正常者为健康组。所选患者早期临床表现均为突发性头痛，经头部CT 检查结果显示蛛网膜下腔有出血现象，入院后行数字减影血管造影（DSA）确诊为前交通动脉瘤。本研究经过医院医学伦理委员会批准。对照组中，男13 例，女9 例；年龄32～64 岁，平均（47.6±1.7）岁。研究组中，男19 例，女11例；年龄33～62 岁，平均（47.3±1.9）岁。健康组中，男17例，女13 例；年龄33～63 岁，平均（47.5±1.6）岁。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者其他基本指标都处于正常范围之内；患者均对治疗知情；均接受动脉瘤夹闭术者。

排除标准：有精神病史或近期服用抗抑郁类药品者；机体其他部位存在恶性肿瘤者；动脉瘤未处于前交通动脉者；术后出现脑积水、脑梗死或脑积水等严重并发症者；语言、认知障碍；除此次治疗病症外，其他重要器官有严重疾患。

对照组患者采用标准直回切除（切除范围≤1 cm3）方法，研究组患者采用大范围直回切除（切除范围＞1 cm3）方法。将扩大翼点入路或翼点入路作为手术入路，于发生蛛网膜下腔出血后的72 h 内进行手术治疗，术前控制患者血压，沿外侧裂进入，切开蛛网膜，以静脉分向颞侧、动脉分向额侧为原则将外侧裂向内侧分开，打开视交叉池和颈动脉池释放脑脊液，将蛛网膜下腔出血清理干净，动脉瘤指向是后方或上方的患者，将并软膜切开。如果患者未出现直回部血肿，按标准直回进行切除（切除范围≤1 cm3）；如果患者出现直回部血肿，将血肿清除的同时进行大范围直回切除（切除范围＞1 cm3），无论患者是否出现脑血管痉挛，术后均予以扩容，静脉滴注促脑代谢药品治疗，如尼莫地平（拜耳，生产批号：100270-200002），术后1、7 d 行头部CT 检查是否出现脑梗死、脑积水等严重并发症，术后1 d 予以反复腰穿治疗，直到脑脊液清亮。

①比较对照组和研究组出现认知功能障碍的概率，于术后3 个月通过简易智力状态检查量表（minimental state examination，MMSE）对患者认知功能进行评价，包含内容有：回忆能力（3 分）、记忆力（3 分）、语言能力（9 分）、计算能力及注意力（5 分）、定向力（10分），30 分为满分，如果分值＜27 分则说明存在认知障碍。②比较三组的MMSE 评分，于术后3 个月统计三组的MMSE 评分并进行比较分析，总分为30 分，总分越高说明认知功能改善越显著。③比较三组的记忆力评分，记忆力评分包含视觉及听觉测试，通过简化雷-奥复杂图形测试 （Rey-Osterreith complex figure test，ROCFT）评估视觉记忆力，包括词语再认、即刻记忆及长时间延迟记忆3 部分； 通过世界卫生组织-加州大学洛杉矶分校听觉词语学习测验（World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test，WHO-UCLAAVLT）评估听觉记忆力，包括短时间延迟记忆、长时间延迟记忆及即刻记忆3 部分。分值越高说明记忆力越好。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

研究组出现认知功能障碍的概率为76.7%（23/30），高于对照组的36.4%（8/22），差异有统计学意义（P＜0.05）。

研究组的回忆能力、记忆力、语言能力、计算能力及注意力、定向力及MMSE 总分均低于对照组和健康组，对照组的回忆能力、记忆力、语言能力、计算能力及注意力、定向力及MMSE 总分均低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

研究组的词语再认、即刻记忆及长时间延迟记忆简化ROCFT 评分均低于对照组和健康组，对照组的词语再认、即刻记忆及长时间延迟记忆简化ROCFT评分均低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的短时间延迟记忆、长时间延迟记忆及即刻记忆WHO-UCLAAVLT 评分均低于对照组和健康组，对照组的短时间延迟记忆、长时间延迟记忆及即刻记忆WHO-UCLAAVLT 评分均低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 三组MMSE 评分的比较（分，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05；与健康组比较，#P＜0.05

表2 三组记忆力评分的比较（分，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05；与健康组比较，#P＜0.05

动脉瘤的形成是以动脉壁病变或受损为基础，表现为动脉壁弥漫性或局限性扩张或膨出，患者的临床表现为体表存在可触的搏动性肿块[4]。动脉的任一部分都可出现动脉瘤，常见部位主要有肢体主干动脉、主动脉以及颈动脉，多发年龄通常为50 岁以上群体，同时伴有动脉粥样硬化的表现，其他常见发病因素有免疫因素、感染等[5-7]。动脉瘤可使周围神经组织受压，破裂出血时有剧烈痛感，患者瘤腔内出现斑块脱落或血栓将增大出现远端动脉堵塞的风险，使相应器官、组织缺血，甚至坏死，若在日常体检时发现体检者存在动脉瘤应予以及时且正确的处理[8]。目前临床治疗前交通动脉瘤的方式主要是手术夹闭及介入治疗，患者术后易出现认知障碍，严重影响日常工作及生活。患者前交通复合体、额叶受损，或血管受损使局部缺血是患者发生认知障碍的主要原因[9]。

本研究结果提示，在接受手术夹闭直回切除的患者会出现认知障碍，特别是大范围直回切除的患者，其术后3 个月的记忆功能仍受较大影响。究其原因是经直回切除后，对前额叶皮质（PFC）环路功能产生了直接影响，这与蛛网膜下腔出血的部分也有密切关联，因此，前交通动脉瘤患者的蛛网膜下腔大多集中于前纵裂池内，部分血肿可使周围脑组织受损，甚至进入脑室，损害局部脑结构，且出现在前额叶底部的概率较高，可对其重要结构产生严重的不良影响，尤其是直回损伤可使患者出现认知障碍，同时还降低其记忆功能水平[10-11]。

本研究结果显示，对照组中认知功能障碍患者共8 例，出现认知功能障碍的概率为36.4%，研究组认知功能障碍患者共23 例，出现认知功能障碍的概率为76.7%，研究组出现认知功能障碍的概率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示直回切除范围的大小与患者术后出现认知功能障碍的概有关。研究组的回忆能力、记忆力、语言能力、计算能力及注意力、定向力及MMSE 总分低于对照组和健康组，对照组的回忆能力、记忆力、语言能力、计算能力及注意力、定向力及MMSE 总分低于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示接受标准直回切除的患者在术后3 个月认知功能逐步改善，而大范围直回切除的患者认知功能的恢复速度较慢。究其原因，可能是随着治疗时间的延长，患者脑水肿症状得以缓解，改善了患者的脑血管及其血流动力学，患者的缺血部分有了新生血管供血，可改善局部缺血情况，进而恢复认知功能[12-13]。本研究结果还显示，研究组的词语再认、即刻记忆及长时间延迟记忆简化ROCFT 评分低于对照组和健康组，对照组的词语再认、即刻记忆及长时间延迟记忆简化ROCFT 评分低于健康组，研究组的短时间延迟记忆、长时间延迟记忆及即刻记忆WHO-UCLAAVLT评分低于对照组和健康组，对照组的短时间延迟记忆、长时间延迟记忆及即刻记忆WHO-UCLAAVLT评分低于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示术后3 个月时患者认知功能障碍得以改善，尤其是记忆力得到明显改善，但大范围直回切除的患者认知功能障碍和记忆力未得到明显改善。究其原因，可能是患者都采取常规翼点手术入路，在经外侧裂时需清除受损脑组织，为充分暴露动脉瘤瘤颈和瘤体对周围脑组织进行牵拉，使瘤体周围血管受损，特别是患者显露瘤颈时，可能会使复合体内的穿支血管出现痉挛或闭塞，进而影响脑组织，导致缺血性损伤，引发认知功能障碍。部分患者存在直回部血肿，在手术过程中需同时进行清楚血肿和大范围切除，虽对患者的运动及肢体感觉功能未造成明显伤害，但术后出现了认知障碍，也可从侧面说明直回切除范围与术后认知障碍存在相关性[14-16]。相关研究证实，动脉瘤蛛网膜下腔出血的患者发生认知障碍的概率较高，虽有19.9%的患者会发生全面认知障碍，但认知功能会在1年后逐渐改善[17]。患者术后出现认知障碍可转入康复中心或精神专科进行治疗，神经科医师可决定进行介入治疗或开颅手术，选取最佳手术入路，避免手术过程中损伤深穿支，降低脑水肿、血管痉挛的发生率，进而降低患者术后发生认知障碍的概率[18-20]。经术后治疗及患者自身恢复，部分患者的认知功能可得到明显改善或认知障碍完全消失[21-22]。临床应定时普查高危人群，在动脉瘤膜裂之前发现并予以有效治疗，可有效降低患者术后发生认知障碍的概率[23]。

综上所述，前交通动脉瘤直回切除范围较小，对患者术后认知障碍影响不明显；前交通动脉瘤直回切除范围较大，对患者术后认知障碍影响较大。不同前交通动脉瘤直回切除范围对术后认知障碍有一定影响。本研究为临床降低前交通动脉瘤患者术后出现认知障碍的概率有一定的借鉴意义。

[1]刘晟，张涛，高文波，等.翼点入路联合部分眶顶和额骨颧突切除治疗前交通动脉破裂动脉瘤的效果分析[J].中国脑血管病杂志，2017，14（2）：98-102.

[2]范玲玲，丁翠霞，陈冬梅.不同麻醉方法对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响研究[J].实用肿瘤学杂志，2017，31（3）：238-241.

[3]张娜，谭丽萍，赵航宇.开颅夹闭术后接受感觉统合训练的前交通动脉瘤破裂患者认知功能观察[J].山东医药，2018，58（3）：93-95.

[4]边步荣，刘波，高静，等.瑞芬太尼控制性降压对老年脊柱手术患者术后认知功能障碍和血清S100β 蛋白的影响及二者相关性分析[J].中国药房，2017，28（5）：639-642.

[5]郭碧辉，廖再成，廖洁慈.腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的比较探讨[J].中国医学创新，2018，15（18）：29-32.

[6]张红刚，张雯，周楚，等.颈动脉内膜斑块切除术改善血管性认知障碍的影响因素研究[J].中华医学杂志，2019，99（4）：260-265.

[7]张洪伟，刘艾明，李爱民，等.眶外侧锁孔入路夹闭低分级后交通动脉瘤术中破裂出血的预防与处理[J].中华显微外科杂志，2018，41（1）：83-86.

[8]吕盛银.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的评估及研究进展[J].医学研究生学报，2018，31（8）：859-863.

[9]薛红，彭贞丹，解成兰.利多卡因对老年胸科手术患者术后早期认知功能障碍的影响[J].山东医药，2017，57（6）：75-77.

[10]郑莹莹，郑贝贝，杨钰.支架辅助弹簧圈栓塞术对前交通动脉瘤破裂患者术后认知功能以及肺部感染发生率的影响[J].中国地方病防治杂志，2017，32（11）：1291，1294.

[11]何庆标，黄威，王育明，等.体外循环心脏瓣膜置换术老年患者血浆谷氨酸和γ-氨基丁酸水平与术后认知障碍的关系[J].中国老年学杂志，2018，38（23）：5726-5728.

[12]Rinaldo L，McCutcheon BA，Murphy ME，et al.Relationship of A1 segment hypoplasia to anterior communicating artery aneurysm morphology and risk factors for aneurysm formation[J].J Neurosurg，2017，127（1）：89-95.

[13]欧阳红玲，田尧宇，郝春雪.脑血管痉挛对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知水平的影响[J].中国现代医学杂志，2018，28（27）：111-115.

[14]Zhang X，Yao ZQ，Karuna T，et al.The role of wall shear stress in the parent artery as an independent variable in the formation status of anterior communicating artery aneurysms[J].Eur Radiol，2019，29（2）：689-698.

[15]时宝林，吴春丽，苗艳霞，等.颈内动脉重度狭窄患者支架术后认知功能与SPECT 血流动力学检测的相关性[J].实用医学杂志，2018，34（24）：4132-4136.

[16]Roy AK，Howard BM，Haussen DC，et al.Reduced efficacy of the pipeline embolization device in the treatment of posterior communicating region aneurysms with fetal posterior cerebral artery configuration[J].Neurosurgery，2017，82（5）：695-700.

[17]王义桥，刘德宝，高培，等.老年患者远端缺血再灌注损伤对术后认知功能障碍发生率的影响[J].安徽医科大学学报，2017，52（9）：1370-1374.

[18]Linzey JR，Chen KS，Savastano L，et al.Optic neuropathy after anterior communicating artery aneurysm clipping：3 cases and techniques to address a correctable pitfall[J].J Neurosurg，2017，128（6）：1808-1812.

[19]王军，焦菡怡，关欣，等.未破裂颅内动脉瘤患者认知状态与焦虑和抑郁水平调查[J].中国脑血管病杂志，2018，15（12）：634-638.

[20]张翠兰，郭书丽，王延岗，等.CTA 与MRA 在颅内不同部位动脉瘤诊断及破裂出血风险预测的价值研究[J].中国医学装备，2019，16（7）：84-87.

[21]吴毅，刘成辉，陈旭，等.血管内介入栓塞和开颅夹闭手术在颅内动脉瘤患者中的应用效果研究[J].中国医药科学，2018，8（7）：213-216.

[22]刘国华，周于凡，易何娟，等.血管内栓塞术与血管夹闭术用于颅内动脉瘤破裂急性期的效果比较[J].中国当代医药，2019，26（7）：95-97，101.

[23]Wang S，Liu J，Wang S，et al.Adverse effects of anastomotic leakage on local recurrence and survival after curative anterior resection for rectal cancer：a systematic review and Meta-analysis[J].World J Surg，2017，41（1）：277-284.

Application effect of different anterior communicating aneurysms direct resection scope in patients with anterior communicating aneurysms

ZHANG Hai-yang
Department of Neurosurgery, Puning People′s Hospital, Guangdong Province, Puning 515300, China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of different anterior communicating aneurysms direct resection scope in patients with anterior communicating aneurysms. Methods A total of 52 patients with anterior communicating aneurysms admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into control group (22 cases) and study group (30 cases) according to different resection areas. The patients in the control group were treated with standard direct resection (resection range ≤1 cm3),and the patients in the study group were treated with a large range of direct resection (resection range ＞1 cm3). At the same time, 30 healthy people with normal physical examination results were selected as the healthy group. The probability of cognitive dysfunction between the control group and the study group was compared, and scores of mini-mental state examination (MMSE) and memory(simplified Rey-Osterreith complex figure test [ROCFT], World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test [WHO-UCLAAVLT]) were compared among the three groups. Results The probability of cognitive dysfunction in the study group was higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The recall ability, memory ability, language ability, computing ability and attention, orientation and total scores of MMSE in the study group were lower than those in the control group and in the healthy group, the recall ability, memory ability, language ability, computing ability and attention, orientation and total scores of MMSE in the control group were lower than those in the healthy group, and the differences were statistically significant(P＜0.05). The simplified ROCFT scores such as word recognition, immediate memory and long-term delayed memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group, the simplified ROCFT scores of the control group such as word recognition, immediate memory and long-delayed memory were lower than those of the healthy group, with statistically significant differences (P＜0.05). The WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory, long-term delayed memory and immediate memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group, the WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory, long-term delayed memory and immediate memory of the control group were lower than those of the healthy group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion The influence of cognitive impairment is not obvious when the direct resection of the anterior communicating aneurysm scope is smaller. A larger scope direct anterior communicating aneurysm has a greater impact on the postoperative cognitive impairment. The scope of direct aneurysm resection has a certain impact on postoperative cognitive impairment.

[Key words] Anterior communicating aneurysm； Scope of direct resection； Postoperative cognitive impairment； Minimental state examination； Language ability； Memory score

[中图分类号]R743

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）6（a）-0067-05

（收稿日期：2019-08-06 本文编辑：任秀兰）