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轻度认知障碍（mild cognition impairment，MCI）是介于正常老化和老年痴呆症间的一种临床状态，被认为可能是痴呆（AD）的早期阶段[1]。如不加干预，将导致患者认知功能迅速恶化，积极探索MCI 患者后续的疾病管理问题十分重要。医院-社区联动是出院患者延续性照护链条上的重要组成部分[2]，可实现慢性病患者信息、关系和管理的连续性照护服务。目前国内对MCI 的延续性照护中[3-4]，绝大部分由医院或社区直接为患者提供院后干预，存在服务割裂的缺陷。本研究拟构建MCI 患者医院-社区联动型照护模式，形成“社区-医院-社区”的环形全程式护理服务路径，以探讨此联动机制下的照护模式对MCI 患者认知功能水平、日常生活能力及依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3～12月我院收治的52 例MCI 患者作为研究对象，分别为西湖区朝阳洲街道、东湖区公园街道、象山及红谷滩沙井4 个社区卫生服务中心患者。患者由就近社区卫生服务中心随访，实验组26例，在东湖区公园街道及象山社区跟踪随访；对照组26例，在西湖区朝阳洲街道及红谷滩沙井社区随访。对照组中，男11 例，女15 例；平均年龄（69.23±11.3）岁；平均受教育年限（7.5±1.5）年；20 例有配偶，4 例独居；22例无既往史。实验组中，男7 例，女19 例；平均年龄（70.20±10.4）岁；平均受教育年限（6.5±2.5）年；19 例有配偶，5例独居；21 例无既往史。两组的性别、年龄、受教育水平、居住情况、疾病既往史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国痴呆诊疗指南》[5]（2012 版）中MCI 的诊断标准；②南昌市居住半年以上常住人口；③年龄≥60 岁；④有良好的视、听觉能力，能接受神经心理学测试；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①病历资料不全者；②合并有严重心、肝、肾等疾病者；③正参加其他干预性研究患者。患者及家属均知情同意，并经医院医学伦理委员会审核批准。在干预中4 例患者脱落，流失率为7.69%。实验组2 例因搬离社区、住院没有继续参加，自动退出1 例；对照组中1 例外出而失访。其余患者均按要求完成随访。

1.2 方法

1.2.1 两组接受常规MCI 健康教育管理患者入院时，由医院护士对其进行认知和日常生活能力评估，建立个人资料档案。开展MCI 健康宣教，护士向患者系统讲解MCI 及AD 疾病知识，包括基本定义、相关危险因素、临床表现及预后、用药指导、生活方式改变、饮食管理、认知功能训练及心理护理等；再由康复科医生详细MCI 认知训练授课，内容为认知训练意义、方法及认知训练等。讲座为60 min/次，共2 次，并发放《MCI 健康教育手册》。出院前1～2 d 设立随访登记本，患者、医院及社区各1 份，注明患者随访所在社区并交待随访注意事项。医院护士将患者信息通过转诊单直接交给社区护士，患者回到社区后，由社区医务工作者对患者家庭随访和电话随访。对照组出院后按社区医务工作者接受常规随访。

1.2.2 实验组延续性照护干预具体措施如下。①组建医院-社区联动机制的MCI 服务组织：由医院康复科医生和神经内科健康教育护士各2 名、神经内科主治医师1 名及社区全科医护人员4 名组成。医院护士及康复科医生每周五全天在社区门诊开展工作，负责评估收集随访患者临床数据，神经内科主治医师为干预效果评估者，不参与干预具体实施，当患者出现病情变化时，由医院护士将患者情况进行反馈，主治医师再进行治疗方案调整。服务组织成员均接受MCI 疾病知识培训，60 min/次，共3 次，并通过MCI 健康教育准入考核；且干预实施者具备良好的沟通协调能力、表达能力和问题处理、应变能力。②MCI 患者医院-社区联合干预实施方案：出院前1～2 d，对患者进行认知及日常活动能力评估；设立随访登记本，患者、医院及社区各1 份，注明患者跟踪随访的所在社区并交待随访注意事项；联络社区护士，将患者信息通过转诊单转交社区。出院后第1～2 周，由医院护士和社区医务人员家庭随访（评估患者认知及日常活动能力，了解患者和家属对MCI 疾病知识的掌握度及家属支持程度）；按“评估-指导-评价-修正指导”方式，制定认知训练方案：促进大脑神经元代谢有氧活动，如散步、慢跑、打太极拳；记忆力训练，如写日记、列购物清单、记忆故事情节、地点回忆、读报、背诵诗词、识记各种卡片；简单智力性活动，如打扑克、转魔方、下象棋、猜谜语。提供多种认知训练方式，患者可根据喜好选择不同训练方式，但每天进行至少30 min 的认知训练并做好相应训练笔记，循序渐进，并强调家属督促重要性；根据患者现存问题，提出针对性饮食：地中海饮食，高膳食纤维、高蛋白、低油脂、低胆固醇；糖尿病、高血压等慢性疾病作为MCI 危险因素，告诫患者热量控制、低盐少钠，平衡饮食。出院后每个月，医院护士在4 个社区卫生服务中心进行群体教育，要求患者家属或照顾者全程参与，45 min/次，2 周1 次，讲授MCI 疾病基本知识和干预方法训练与指导（包括心理社会支持、饮食调整、认知训练、日常生活能力指导及按时服药对控制MCI 危险因素的必要性等）；人文关怀，每月第4 周由医院护士和社区护士家庭访视和评估，对患者干预训练情况进行评价，并予以修正指导，每次随访后，将结果记录个人档案，及时反馈给主治医师，由其做最终临床决策；情感支持，由社区护士电话随访，解答患者问题，30 min/次，每周1 次；医院护士解答社区护士的疑难问题；每月固定时间于各社区卫生服务中心举办MCI 联谊会，由社区护士监督，如时间变更，由社区护士提前2 d 电话告知。出院后6 个月，落实每月计划；6 个月末对患者认知、日常活动及遵医行为评估。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组不同时段的认知能力评分、日常生活能力评分及遵医行为变化情况。

采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者认知：MoCA 量表是国际广泛推荐且经多国循证医学验证MCI 筛查量表[6]，此量表总分30 分，受教育年限≤12年者，在测试结果上加1 分，校正文化程度偏倚，≥26 分为正常，评测时间不超过10 min。

Barthel（BI）量表[7]评估患者日常生活能力：共包括10 项内容，计分为0～100 分，测评时间5 min，100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼；0 分表示没有独立能力，全部日常生活皆须帮助；分值越高，自理能力越好。

采用自制MCI 遵医行为依从性问卷评估两组的遵医行为：利用统一封闭性提问请患者自评在按时用药、认知训练、定期复查和合理饮食4 个方面是否按医嘱执行，分为完全遵从、大部分遵从、少部分遵从及没有遵从4 个等级。选择完全遵从或大部分遵从，则表明患者对该项目遵医行为界定为好，即能按时用药、进行认知训练、定期复查及合理饮食。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后MoCA 和BI 评分的比较

干预后1 个月，两组MoCA 评分较出院时有提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3 和6 个月，实验组MoCA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组干预后6 个月MoCAI 评分高于出院时，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后1、3和6 个月，实验组BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组干预后6 个月BI 评分高于出院时，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组干预后6 个月遵医依从性的比较

实验组干预后6 个月按时服药、认知训练、按时复查、合理饮食的遵医依从性高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

医院-社区联动机制是在多方主体的协调合作下，保证患者在医疗服务系统中寻求健康照护的任何节点均能获得连续、安全健康护理服务[8-9]，通过联合医院社区资源，对MCI 患者实施电话和家庭随访、每周五MCI 社区门诊、多样化认知训练方案、健康教育讲座及病友联谊活动综合干预措施，弥补了单一措施的不足，实现院外患者护理干预的延续性。由于MCI患者有认知不同程度下降，电话随访较难获得有效沟通，因此在干预实施通过家庭随访及获取家属必要社会支持，采用“评估-指导-评价-修正指导”的方式制订个体化干预措施。同时认知训练是一项长期工作，提供多样化训练方案供患者选择，提高患者的兴趣及完成度。

表1 两组干预前后MoCA、BI 评分的比较（分，

±s）

表2 两组干预后6 个月遵医依从性的比较[n（%）]

本研究中，MCI 患者干预后1 个月认知水平和日常活动能力有所提升，但与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。通常MCI 患者伴有大脑神经突触可塑性过程退化[10]，认知功能及日常生活能力提高有赖于神经退化功能增强，康复过程相对较长且受到社会各方面因素的制约。干预后3 及6 个月两组及同组患者在不同的时间点间的认知和日常活动能力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。MCI 患者是发生阿尔茨海默病的高危人群[11-12]，非药物性综合干预在MCI 康复中占主导作用，对照组后期由于缺乏强化干预措施，各项指标变化趋势相对不大。这也提示认知改善是一个长期的过程，护理人员要帮助患者建立长期坚持锻炼信心，达到提高认知的效果。结果显示MCI 患者在实施长期干预后遵医行为改善明显，与马玉英[13]的研究相似，表明联动照护可提高MCI 患者防病治病主观能动性，自觉改变生活中不良的生活习惯。

MCI 患者多为老年人，常伴有一种或多种慢性疾病，在干预中发现MCI 患者对自身健康关注度较高，但普遍缺乏疾病相关知识；汪晖等[14]对出院患者进行延伸护理需求调查中也提到出院患者的知识需求远高于护理需求，建议未来在干预实施中要护理工作者提供较多健康指导，并形成系列的干预效果评价指标。干预实施者多为在职护士，研究发现排班紧凑、工作量大等原因导致护理工作者深入社区进行健康宣教和随访时间有限，在后续的工作中可通过调整完善相应制度以提高护理工作者的积极性[15]。

综上所述，医院-社区联动照护模式对MCI 患者认知、日常生活能力、遵医行为改善有较积极的影响。但目前社区医务人员对MCI 疾病的专业知识普遍缺乏，认知训练、日常生活能力的锻炼、饮食注意事项等，可加强社区医务工作者MCI 疾病专科知识培训，准确评估患者病情，为其提供更优质的医疗服务。

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