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经外周置入中心静脉导管（PICC）具有静脉用药安全、并发症少、留置时间长等特点，在肿瘤患者中得到广泛使用[1]。但肿瘤患者治疗时间长，一般3～6 个周期的化疗，化疗治疗间歇要带PICC 出院休养，在此期间，PICC 能否得到正确维护将直接影响到导管的留置时间和并发症发生率[2]。出院后的延续护理尤为重要[3-4]。美国个案管理协会将个案管理定义为：个案管理包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择治疗和服务的合作性程序[5]。研究表明，个案管理是一种有效的延续护理模式[6-7]，但在PICC 延续护理中运用较少。本研究把个案管理运用于PICC 带管出院肿瘤患者延续护理中，并取得一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月我院收治的216例新置入PICC 导管肿瘤患者为研究对象，按照随机数字表法分为实验组（n=108）与对照组（n=108）。研究过程中，实验组和对照组各有1 例由于医疗报销问题选择外院治疗，退出研究，其余214 例均在广州市第一人民医院治疗。实验组中，男53 例，女54 例；平均年龄（54.83±10.90）岁。对照组中，男55 例，女52 例；平均年龄（56.14±13.22）岁。两组的性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：首次行PICC 置管，并在本院置管、治疗患者；年龄≥18 岁；出院时经检查无PICC 并发症；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：有PICC 置管禁忌证[8]；精神障碍者；置管后首次出院时日常生活能力评定量表评分为中度/重度依赖患者；合并其他严重器质性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组均由2 名持有PICC 置管资格证护师或主管护师置管，患者均采用美国巴德公司生产的4F 单腔PICC 导管，运用B 超引导下改良塞丁格穿刺行PICC置管术并置管成功，术后胸片导管末端位置在上腔静脉或异位经调整后位于上腔静脉。

对照组采用常规性延续护理：出院前护士制定出院计划，进行出院后健康指导，出院后由管床护士电话回访。患者自行去门诊行PICC 维护（1 次/周）；用纱块敷料者行PICC 维护。实验组采取个案管理模式，具体措施如下。①人员选拔与培训：a.选定一名在肿瘤专科工作10年以上、有丰富肿瘤护理及静脉输液护理方面知识省级静疗专科护士为个案管理师；并参与个案管理知识相关培训。b.建立多学科团队（团队包括肿瘤科医护团队、静脉输液小组、静脉导管维护门诊、心血管外科、介入科、心内科）。c.医院有统一的PICC 维护流程和视频、PICC 护理常规。多学科团队护理人员每年都进行PICC 维护及相关理论知识统一培训和考核，考核通过才可为患者进行导管维护。②完善个案管理手册、健康宣教资料，构建微信、电话等信息平台：PICC 个案管理手册包含个案管理师姓名和电话、PICC日常护理及并发症观察处理知识，记录患者置管信息、每次维护具体信息、下次维护时间等。患者、个案管理师、多学科团队通过微信群、短信、电话联系。③建立个案管理电子信息数据库：包括患者一般人口学资料、置管/拔管信息、并发症统计、随访记录等。④明确个案管理师工作程序及工作内容：个案管理工作程序按照评估、计划、实施、评价和反馈5 个动态[9]。工作内容包括。a.出院前1～3 d。个案管理师向患者介绍自己以及个案管理内容。b.患者同意接受个案管理，派发个案管理手册并告知使用方法，进行PICC 维护知识质控，联合多学科团队设计个性化的健康宣教、导管维护计划。c.出院后，每周（导管维护前1 d）微信或电话通知患者。d.出院后第1、2、3、4周，每2 周1 次，直至拔管当天通过微信、访视或电话随访。e.组织多种形式PICC 健康宣教，如微信群推送宣教文章和视频、病友会、健康讲座。f.患者发生PICC 相关的并发症，主动联系多学科团队处理并适时转介，让患者得到适合治疗。g.每月进行数据统计，监测PICC 相关并发症的发生率，找出存在问题，并反馈给多学科团队，进行持续质量改进。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组的PICC 留置时间、非计划性拔管率、按时维护依从性及PICC 相关并发症（穿刺点感染、血栓、接触性皮炎、导管脱出）。穿刺点感染诊断标准：导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物，严重的可以导致导管相关性血流感染[10]。血栓诊断标准：术肢出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B 超检查证实有血栓形成[11]；接触性皮炎诊断标准参照Garland 等[12]的研究。导管脱出：PICC 导管体内部分发生部分或全部移出体外。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症总发生率的比较

两组均已拔管。实验组并发症总发生率为19.63%，低于对照组的43.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组PICC 相关并发症总发生率的比较[n（%）]

2.2 两组按时维护依从性的比较

实验组按时维护依从性（92.52%），高于对照组（79.44%），差异有统计学意义（χ2=7.599，P=0.006）。

2.3 两组留置时间及非计划性拔管率的比较

实验组留置时间（120.22±63.71）d，长于对照组（105.08±73.79）d，差异无统计学意义（t=1.606，P=0.110）。

实验组非计划性拔管3 例（2.80%），包括穿刺点感染1 例，接触性皮炎1 例，放弃治疗1 例；对照组非计划性拔管21 例（19.63%），包括血栓5 例，接触性皮炎5 例，穿刺点感染3 例，穿刺点感染合并导管相关性感染1 例，导管脱出超过7 cm 2 例、维护医院离家远要求拔管3 例、病情加重无法返院维护2 例。两组非计划性拔管率比较，差异有统计学意义（χ2=15.205，P=0.000）。

3 讨论

PICC 给肿瘤患者带来一条方便、安全、长期的静脉治疗通路，但患者出院后，由于缺乏PICC 相关护理知识、缺乏专业护理人员跟进、维护地点离家远等原因，导致PICC 维护依从性较差。未按医嘱及时进行导管维护，易导致感染、血栓、导管脱出、接触性皮炎等并发症发生，临床研究[13]发现肿瘤患者PICC 导管相关并发症总发生率为30%～40%，与本研究中对照组并发症总发率（43.92%）相似。如并发症没有得到及时处理或处理效果不好，会增加患者不适感，甚至造成非计划性拔管，影响化疗计划完成；重新置管会增加患者经济负担。研究发现[14]PICC 非计划性拔管为15.12%，与本研究中对照组的非计划性拔管发生率（19.63%）相似。《全国护理事业发展规划（2016～2020年）》中指出“鼓励开展延续护理服务，为出院患者提供形式多样的延续护理，保障护理的连续性”[15]。已有研究表明[16-17]，PICC 带管出院患者延续护理可提高患者复诊依从性、减少导管相关性并发症。由此可见，延续护理在PICC 带管出院患者治疗中有重要意义。个案管理在国外已经拥有30 多年发展史，其成效得到充分验证。研究发现个案管理可改善慢性病[糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及高血压]、恶性肿瘤医疗结局[18]。本研究把个案管理运用到PICC 带管出院患者延续护理中。

以往的延续护理模式存在许多不足：如患者每次出院由不同的管床护士负责电话随访，导致跟踪不连贯；随访护士静疗专业知识不足，导致对患者指导和宣教缺乏专业性和针对性。个案管理实现患者与个案管理师“一对一关系”：即1 例患者由1 名案管理师负责，为患者提供从出院后至拔管全程延续护理[19]。具体来说，个案管理有以下优势：①个案管理师会对不同患者设计个性化健康宣教及维护计划，如协助患者预约导管维护门诊，协助住址离我院远患者找到合适的PICC 维护医院及联络方式；当患者病情恶化，无法去医院进行PICC 维护时，协调有PICC 维护资质的护士上门服务。②加强随访及每周维护提醒，提高患者维护依从性。③当患者出现问题可及时、主动联系个案管理师，就可及时得到专业指导、恰当处理和适时转介，避免并发症加重。④个案管理师可充分利用自己在肿瘤护理及静疗方面的知识和能力，加强患者健康宣教（肿瘤治疗护理+PICC 相关护理知识）和心理支持，提高患者出院后自我管理能力。⑤督促多学科团队改进工作的不足，提高导管维护质量。本研究结果显示：个案管理可提高患者的按时维护依从性、减少导管相关性并发症总发生率、降低非计划拔管率（P＜0.05）；这与王维等[20]研究结果相似。实验组的PICC留置时间较对照组长，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因有：两组的化疗计划持续时间可能存在差异。本研究时间较短、样本量较少，因此今后还要加大样本量，延长研究时间进行更深入探讨。

综上所述，个案管理模式可为PICC 带管出院肿瘤患者提供“一对一”、全程、高质量的延续护理，提高患者导管维护依从性、降低导管相关性并发症的发生率，降低非计划性拔管发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]徐淑玲.PICC 在肿瘤护理中的效果观察及探讨[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（16）：100.

[2]李静玫，李海峰，马萍，等.PICC 置管导致医院感染暴发事件流行病学调查[J].中华医院感染学杂志，2010，20（3）：345-347.

[3]王贞.多模延续护理对PICC 带管肿瘤患者导管维护依从性和并发症的影响[J].当代护士（中旬刊），2018，25（5）：138-140.

[4]刘琳，刘敏，张云美.PICC 延续护理手册在肿瘤化疗病人中的应用效果[J].护理研究，2017，31（27）：3435-3438.

[5]Woodward J，Rice E.Case management[J].Nurs Clin North Am，2015，50（1）：109-121.

[6]Louis R，Deborah R，魏东海.美国医疗系统的个案全程管理[J].中国医院，2004，8（12）：77-78.

[7]吴晓丹，王霞，张惠婷，等.个案管理模式在肿瘤患者管理中的应用现状及展望[J].护理学报，2016，23（19）：18-21.

[8]钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学[M].2 版.北京：人民军医出版社，2011：159.

[9]Tahan H.Essential activities and knowledge domains of case management：new insights from the CCMC role and functions study[J].Case Manager，2006，17（3）：45-48.

[10]张宇平，阮文珍.PICC 导管穿刺点感染原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2012，22（9）：1834-1835.

[11]吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC 置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志，2008，43（2）：134-135.

[12]Garland JS，Alex CP，Uhing MR，et al.Pilot trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone-iodine antisepsis for central venous catheter placement in neonates[J].J Perinatol，2009，29（12）：808-813.

[13]解丽娟，王蓓，韩玲，等.延伸护理模式在PICC 健康教育中的应用[J].国际护理学杂志，2017，36（8）：1090-1094.

[14]朱秀英，石小毛，邓璀敏，等.恶性肿瘤化疗患者PICC 带管期间非正常拔管的原因分析[J].中华现代护理志，2016，22（36）：5276-5281.

[15]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.全国护理事业发展规划（2016-2020年）[J].中国护理管理，2017，17（1）：1-5.

[16]黄辉.延续护理对我国PICC 带管患者血栓发生率影响的贝叶斯Meta 分析[J].血栓与止血学，2019，25（4）：686-689.

[17]张灵丽，李昕华.全程无缝隙式护理干预在PICC 带管患者中的效果研究[J]中国卫生标准管理，2017，8（4）：145-146.

[18]覃惠英，吴晓丹，张惠婷.肿瘤个案管理临床实践[J].中国护理管理，2017，17（12）：1591-1594.

[19]张莹.个案管理在肺癌PICC 置管患者化疗间歇期延伸护理服务中的应用[J].齐鲁护理杂志，2019，25（19）：107-108.

[20]王维，刘树芳，郝蒙，等.基于奥马哈系统个案管理模式对PICC 带管出院患者导管相关性血栓预防的影响分析[J].贵州医药，2019，43（2）：335-336.