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高血压脑出血（HICH）是高血压患者最严重的临床并发症之一，流行病学调查显示，我国HICH年发病率为（50.6～80.7）/10 万，并呈上升趋势，其高死亡率和高致残率严重威肋国民的健康，因此必须引起重视，不断研究对其防治有效的措施[1]。针对HICH 的治疗，应以清除血肿、防止再出血为原则[2-3]。近年来，随着微创技术的不断发展，锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术在HICH 中应用越来越广泛，具有手术操作方便、患者术后恢复快等优点，受到了众多医学工作者以及患者的青睐[4]。然而对于锥颅穿刺引流术的具体疗效，出现了褒贬不一的情况。基于此，本研究选取我院神经外科收治的40 例HICH 患者作为研究对象，旨在探讨锥颅穿刺引流术与钻孔引流术治疗HICH 的效果，以期为脑卒中临床治疗的具体方法提供参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2019年6月我院神经外科收治的40 例HICH 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20 例。观察组中，男15 例，女5 例；年龄40～72 岁，平均（58.3±0.3）岁；高血压史2～30年，平均（25.4±1.2）年；脑出血量30～60 ml，平均（45.5±0.5）ml；出血部位：脑叶3 例，基底节区14 例，丘脑3 例；发病至入院时间2～6 h，平均（3.8±0.2）h。对照组中，男15 例，女5 例；年龄42～74岁，平均（59.5±0.9）岁；高血压史2～28年，平均（23.2±1.3）年；脑出血量30～58 ml，平均（45.1±0.2）ml；出血部位：脑叶4 例，基底节区13 例，丘脑3 例；发病至入院时间2～7 h，平均（4.1±0.1）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①经CT 等影像学检查，确诊为HICH患者；②年龄在75 岁以下的患者。排除标准：①心肝肾肺等器官功能严重受损的患者；②存在恶性肿瘤的患者；③伴有呼吸衰竭以及上消化道出血的患者；④存在血液系统疾病的患者；⑤存在手术禁忌证者。

1.2 方法

对照组患者应用钻孔穿刺引流术的方法，具体做法为：①对患者采取全麻的方式，等待麻醉起效；②麻醉起效之后，找到出血对应部位的头皮，切开血肿部位，做1 个长度约为3 cm 的切口，在血肿位置最厚的部位钻孔；③采用“十字形”的方法将硬脑膜切开，放置引流管到血肿腔位置；④将引流管固定好，与引流袋相连接，术后6 h 复查无出血后注射尿激酶（广东健信制药股份有限公司，国药准字H20033052，生产批号20150622），进行时长2 h 的夹管，随后放开。根据患者的实际恢复情况，必要时多次注射尿激酶，选择适当的时间拔除引流管。

观察组患者应用锥颅穿刺引流术的方法，具体步骤为：①选择好穿刺的靶点，观察患者头颅CT 影像，找到最大的出血层面，将其定为穿刺靶点层面。将血肿的中心位置作为穿刺靶点，测量好该靶点到额极和颞部或者枕部颅骨外板的垂直距离，最终得到纵轴和横轴的向上平面坐标。在CT 影像上寻求到外耳道口和外眦连线，以此连线为中心，依次向上测量出CT图像上最大出血层面的层次，计算出三维立体坐标的穿刺靶点，使用特制的直角尺找到此靶点在颅表上的投影点，做好标记；②锥颅穿刺引流术操作方法：在定位点位置进行电钻接骨锥钻孔（若颞肌厚，影响置管，则切开头皮、颞肌后，乳突撑开器撑开，用骨锥在颅骨上钻孔），拔出骨锥后，插入一根带有针芯的穿刺硅胶管，需要注意规避开血管集中的部位以及重要的脑功能区域。完成后拔出针芯，留置好硅胶管，到位后需要使用规格为5 ml 的注射器将血液吸出数毫升。术后6 h 复查无出血后注射尿激酶，进行时长2 h 的夹管随后放开。然而该方式容易出现因为穿刺径路不准确，导致需要多次调整引流管的情况，尤其是针对深部出血位置来说，穿刺引流的准确性无法保障。为改善该情况，在对深部出血位置进行穿刺时，可以结合螺旋CT 图像处理技术计算出血肿的三维立体形状，随后利用颅表标记物和血肿空间关系寻求出最适合的穿刺位置，以此来保障穿刺准确率，以便在最大程度上清除血肿。

1.3 观察指标及评价标准

比较观察两组患者的出血总发生率、各项手术指标、神经功能缺损评分、日常生活能力评分以及治疗效果。

①记录两组患者的术后出血率，具体包括术后再出血、穿刺径路出血。②手术指标包括手术时间、住院时间、血肿清除时间。③神经功能缺损情况的考察，需要向患者发放神经功能缺损量表，该量表共包括11 项内容，神经功能缺损评分评分范围0～42 分，评分越高，则表示患者的神经功能缺损越严重。④日常生活能力情况的考察，需向患者发放Barthel 量表针对患者的日常生活能力进行评分，分别统计治疗前、治疗后7 d 的Barthel 量表评分。Barthel 量表共包括10 个项目，日常生活能力评分范围0～100 分，评分越高，则表明患者的生活能力越高。⑤治疗效果评价标准：基本治愈——治疗前后比较，患者的NIHSS 评分减少＞90%～100%；明显改善——患者的NIHSS 评分减少＞45%～90%；改善——患者的NIHSS 评分减少18%～45%；无变化——患者的NIHSS 评分减少＜18%，或增加≤18%；恶化——患者的NIHSS 评分增加＞18%。总有效率=（基本治愈+明显改善+改善）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血总发生率的比较

观察组患者治疗后的出血总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者出血总发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术情况的比较

观察组患者的手术时间、血肿清除时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术情况的比较（

±s）

2.3 两组患者治疗前后神经功能缺损评分与日常生活能力评分的比较

两组患者治疗前的神经功能缺损评分与日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d，两组患者的神经功能缺损评分低于本组治疗前，日常生活能力评分高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗后7 d 的神经功能缺损评分低于对照组，日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后神经功能缺损评分与日常生活能力评分的比较（分，

±s）

2.4 两组患者治疗效果的比较

观察组患者的治疗总有效率（95.00%）高于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗效果的比较（n）

3 讨论

HICH 为一种常见的神经系统疾病，是因高血压而导致的脑实质出血性疾病，具有较高的致残率、致死率。当HICH 患者处于急性发病期时，大脑内部会因为出血而遭受不同程度的损伤，对于出血量大于30 ml，且没有脑疝形成或进展性高颅压的患者，有必要通过引流来清除血肿，以减少血肿对脑组织的损害和压迫，减少脑疝的发生。因此在临床处理中，应当以控制血肿、缓解症状、降低并发症发生率为原则。

当前临床治疗HICH 的外科方法包括微创穿刺血肿引流、神经内镜清除血肿、开颅血肿清除，其中开颅手术虽然可在直视下快速血肿清除，还可根据具体病情实施去骨瓣减压术，但手术对患者造成的创伤大，费用高。神经内镜微创术的微创、出血少，但应用器械贵，操作成本高，基层医院推广难度大。穿刺血肿引流术为当前临床常用的治疗方法，包括锥颅穿刺引流术、钻孔穿刺引流术，但关于这两种方法的应用，临床尚无明确定论。本研究采取对照试验的方法，比较观察两组患者的出血总发生率、各项手术指标、神经功能缺损评分、日常生活能力评分以及治疗效果。本研究结果显示，观察组患者治疗后的出血总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的治疗总有效率（95.00%）高于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。锥颅穿刺引流术微创，可减轻对机体造成的创伤，减少出血发生率，而且应用实施效果显著。

在手术情况的考察方面，本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间、血肿清除时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因在于，虽然锥颅穿刺引流术和钻孔穿刺引流术最终的结果都可以清除掉患者的血肿部位，但评估一种治疗方法的优劣，除了看是否清除血肿之外，还要尽可能去减少手术过程中对患者所造成的创伤以及降低术后并发症的发生率，让患者在最短的时间内让身体恢复到最好的状态，改善预后[5]。锥颅穿刺引流术相较于钻孔穿刺引流术，应用更为安全可靠，操作简单方便，而且有利于患者术后快速恢复，尤其更加高龄患者。

在神经功能缺损及日常生活能力情况的考察方面，本研究结果显示，两组患者治疗前的神经功能缺损评分与日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d，两组患者的神经功能缺损评分均低于本组治疗前，日常生活能力评分高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗后7 d 的神经功能缺损评分低于对照组，日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示HICH 患者接受锥颅钻孔引流术的手术方法，能改善患者的日常生活能力。分析其原因在于锥颅钻孔引流术的优势：首先，患者不需要接受全麻，在局部麻醉状态下就可以完成手术，降低了因为麻醉而带来的风险；其次，手术的时间很短，会使用专用的电钻协助穿刺针快速穿透颅骨，在20 min 之内就可以完成，手术操作简单；对患者创伤小，不需全麻，使患者的病情能在术后得到快速的康复，日常生活能力自然而然得到了提升。

综上所述，HICH 发病十分常见，且所造成的危害十分广泛，因此需要对其给予高度重视，并不断优化其治疗方法。对于HICH 患者，应用锥颅穿刺引流术的方法能避免全身麻醉，缩短手术时间和减少术中出血，改善神经功能缺损情况，提升生活质量，而且并不增加穿刺径的出血率，值得在临床中推广应用。当然，锥颅穿刺引流要求定位及穿刺方向准确，不能反复穿刺需其缺点，需要术者有较丰富的临床经验。

[参考文献]

[1]王忠诚，张玉琪，王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2015：28-29.

[2]张晓飞，刘兴宇，崔建忠，等.弥散张量成像技术在保守治疗高血压脑出血患者预后评估中的应用[J/OL].实用医学杂志，2019，35（15）：2465-2468.[2019-08-20]

[3]黄建跃，丁胜鸿.微创血肿清除术对高血压脑出血患者氧化应激指标及神经功能的影响[J].中国老年学杂志，2019，39（15）：3628-3630.

[4]刘振锋，刘江峰，白凯，等.微创穿刺血肿引流术对老年高血压脑出血患者抑郁的影响研究[J].国际精神病学杂志，2015，42（6）：67-70.

[5]加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.

[6]陈果，董伟.颅内微创穿刺血肿引流术治疗老年高血压脑出血的效果及对NT-proBNP、HMGB-1 和GM-CSF 水平的影响[J].中国医药导报，2016，13（2）：41-45.

[7]韦拳堂，钟志伟，张子衡，等.颅内压监测在高血压脑出血微创治疗中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（7）：1136-1139.

[8]丁俊，郭西良，徐旭东，等.微创穿刺血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].贵州医药，2018，42（6）：701-703.

[9]康莹丽，杨晓菲，鲍海华，等.CT 定位辅助穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效观察[J].临床军医杂志，2018，46（7）：824-826.

[10]赵健，李晓辉，谢国强，等.3D-slicer 软件在高血压脑出血微创穿刺引流术中应用[J].中国神经精神疾病杂志，2018，44（5）：299-302.

[11]邓如明.两种术式治疗高血压脑出血的疗效对比并分析术后复发的相关因素[J].安徽医学，2016，37（4）：435-438.

[12]王载忠，李力，周莎莎，等.神经导航引导下微创穿刺引流对老年高血压性脑出血疗效及安全性研究[J].中华生物医学工程杂志，2017，23（4）：283-286.

[13]杜洪澎，李珍珠，李泽福，等.3D 打印导板技术在脑出血微创穿刺引流术中的应用[J].中华神经医学杂志，2016，15（7）：674-677.

[14]胡怡勇，邓文娟，邓丽娟.早期微创穿刺碎吸引流术治疗中小量基底核区高血压性脑出血疗效观察[J].新乡医学院学报，2016，33（9）：798-800.

[15]姜京超，吕玉玲，彭龙锋，等.高压氧联合微创置管血肿穿刺术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2017，24（1）：72-76.