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人工髋关节置换术（THA）是目前治疗髋关节相关疾病的重要手术方法，其对帮助患者缓解疼痛、恢复髋关节功能、提升生活质量有显著效果[1]。近年来我国逐渐进入人口老龄化社会，越来越多的高龄患者选择THA 治疗[2-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦麻醉科医师Kehlet 于1997年首次提出通过多学科协作，减少围术期应激反应，缩短住院时间，促进患者康复[4]。研究表明，ERAS 还可节省住院费用，提高患者生活质量，并可能使患者中长期获益[5]。本研究将ERAS 理念应用于THA 围术期，以促进患者康复，提高生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院收治的60例THA 患者作为研究对象，按时间顺序分为实验组和对照组，每组各30 例。实验组中，男10 例，女20 例；年龄56～92 岁，平均（75.62±7.51）岁；其中半髋关节置换术22 例，THA 8 例。对照组中，男12 例，女18 例；年龄53～96 岁，平均（76.98±9.51）岁；其中半髋关节置换术24 例，THA 6 例。两组的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准；①各种原因导致髋关节功能受损，自愿接受THA 患者；②能自由交谈、有行为能力，知情并同意参加本研究者；③独立完成问卷调查及量表测评者。排除标准：①重要脏器功能障碍或严重内科疾病患者；②精神障碍、智力障碍无法配合研究；③术前生活不能自理，长期卧床者；④有吞咽障碍和严重消化、吸收功能障碍疾病患者；⑤中途病情变化，退出调查者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实验组采用ERAS 围术期措施，成立包括医生、护士、营养师、麻醉师、康复师在内的ERAS 小组，具体措施如下。①术前健康教育：与患者及家属沟通，采用卡片、多媒体、展板等形式，缓解其焦虑及紧张情绪。②术前营养与饮食：采用简易营养评估法（MNA）评估，并制定营养方案，术前6 h 禁食，2 h 禁饮，术前2 h口服5%葡萄糖液500 ml，糖尿病患者以清水200 ml代替。③疼痛护理：按照ERAS 理念和无痛护理原则，采用视觉模拟量表（VAS）评分评估疼痛，观察疼痛部位、性质、伴随症状。术前：抬高患肢，患肢维持在功能位略高于心脏水平20～30 cm；指导患者深呼吸，转移注意力等，必要时热敷，给予口服药物；术后早期开始镇痛，包括采用静脉、肌注、口服、直肠给药方式，多模式联合镇痛。④术中实施联合麻醉。⑤术中体温管理：保持手术室温度25～28℃、术中输入液体加温至37～38℃，术中用加温毯，维持患者中心体温≥36℃。⑥术后营养与饮食：采用MNA 方法评估，必要时重新制定方案。清醒后给嚼口香糖，并口服开胃汤，无不适反应则进食流质、半流质饮食（不含牛奶）。术后第1 天进食高蛋白、高热量、高纤维素及富含胶原蛋白、维生素、微量元素食物，用胃肠动力药和助消化药。⑦术后早期活动：术后6 h 鼓励患者床上翻身活动，麻醉清醒后即开始床上活动。⑧术后功能锻炼：术后当天麻醉清醒后，可做踝泵运动、股四头肌练习等长收缩；术后2 d：行髋关节屈髋伸练习，屈髋＜45 度；术后3～4 d；引体向上运动、抬腿练习，直腿抬高，髋关节活动；术后5～d：指导上下床、站立训练，坐位、行走训练；禁髋关节屈曲、内收、内旋；术后3 周：扶拐自由行走。

1.2.2 对照组采取传统的围术期措施，措施如下。①术前常规健康教育：告知患者手术相关知识，给予心理安慰。②术前营养与饮食：无营养评估，给予常规饮食指导，术前8 h 禁食，6 禁饮。③疼痛护理：术前必要时行骨牵引，术后根据病情，适当给镇痛剂：口服或静点非阿片类药物，无缓解后给予阿片类药物。④术中实施全身麻醉。④术中体温管理：保持手术室温度25～28 ℃。⑥术后营养与饮食：无营养评估，给予常规饮食指导，术后禁食禁水6 h 后可饮少量水，再由流质、半流质过渡到普食。⑦术后早期活动：患者自愿活动或在护理人员协助下活动。⑧术后功能锻炼：术后2 周，直腿抬高训练；股四头肌及臂肌的训练；其次，关节屈伸训练，如指导床上蹬自行车训练；最后，平衡性训练，包括站姿、坐姿的平衡训练；术后第4 周，上下楼梯训练。

1.3 观察指标及评价标准

①髋关节Harris 量表该表有疼痛程度、功能、畸形程度与活动范围4 部分组成，满分为100 分，分数≥90 分为优；80～89 分为较好；70～79 分为良；＜70 分为差。②患者MNA 营养评估法：总分为30 分，若MNA≥23.5 分，表示营养状况良好；若17 分≤MNA＜23.5 分，表示存在营养不良危险;若MNA＜17 分，表示有确定的营养不良。③日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） Dorothea Barthel 和Florence Mahoney 提出Barthel指数概念，主要对大便控制、小便控制、穿衣、修饰、洗漱、进食、移物、如厕、平地行走、上下楼梯10 项内容进行评估。根据需要帮助的程度分为4 个等级，分别为15 分、10 分、5 分和0 分，总分为100 分，最低0分，评分越高提示患者自理能力越强。④采用自制满意度调查表，分为自觉恢复情况、护理态度、技术操作、康复指导质量、其他5 个模块内容，共18 个条目，用Likert 5 级评分法，非常不满意为1 分，非常满意为5分，各条目按照1～5 分计分，评分越高表示护理满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节Harris 评分的比较

实验组在术后1、2、4 周的髋关节Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组髋关节Harris 评分的比较（分，

±s）

2.2 两组术后营养评定的比较

实验组手术日、术后2 d、术后1 周的营养评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后营养评定的比较（分，

±s）

2.3 两组ADL 的Barthel 指数评分的比较

实验组术后1、2、4 周Barthel 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组Barthel 评分的比较（分，

±s）

2.4 两组满意度评分的比较

实验组自觉恢复情况、护理态度、技术操作、康复指导质量、其他评分及满意度总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

3.1 通过营养评估与饮食管理改善患者围术期营养状况

THA 一般年龄大，消化和吸收功能减弱，创伤和手术应激使体内营养物质的分解代谢加速。国际认证联合委员会（JCI）5 版规定：确定具有营养需求的患者最有效的方法是通过筛查标准。本研究采用MNA 方法进行营养评估，及时判断患者营养状况，给予科学合理营养支持，增强机体抵抗力，促进康复。

表4 两组满意度评分的比较（分，

±s）

术前长时间禁食可加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间独立预测因子[6]。有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗发生率[7]。另外，ERAS 缩短禁食时间，可减少机体蛋白质和热量丢失[8]，增加血容量，减轻术中应激反应[9]。

3.2 术中保温

如没有充分的保温措施，使患者在手术结束后体温比正常体温低1～3℃[10]。有研究认为，低体温能诱发应激反应，降低机体免疫功能，增加感染，破坏机体凝血机制，延长住院时间，使患者舒适度和满意度下降[11-12]。本研究ERAS 组采用术中保暖，减轻术中应激反应。

3.3 有效镇痛和早期活动、个性化的康复训练

ERAS 核心理念是减少应激反应，早期进食及早期功能锻炼，促进患者早日康复[13]。充分镇痛是ERAS的重要环节，是开展术后功能锻炼的基础[14]。本研究ERAS 组采用多模式联合镇痛以达到有效的运动痛控制（VAS 评分≤3 分）为早期活动和康复训练保驾护航，增加依从性和效果[15]。

3.4 护理在ERAS 中能发挥枢纽作用，提高多学科合作效率

ERAS 实施需要团队合作，外科医师、麻醉医师、护士是其中必不可少的三驾马车，相比“单打独斗”的某项研究，学科间协作更困难。护士直接接触患者，是各种治疗的执行者，在日常工作中承担大量的协调与联系工作，因而不可避免地在ERAS 中发挥着枢纽作用。护士积极主动统筹安排不仅能提高多学科合作效率，更能提高护理人员专业水平，有利于护理学科自身的发展。

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