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静脉配置中心具有高洁净度的环境、规范化的配制环节、严格的无菌操作以及药师严谨的处方审核，能最大限度地保证患者的输液安全和用药合理性。静脉配置中心是新形势下医院药学服务发展的必然趋势，目前国内外各大医院的发展规模迅速扩大。但由于医院临床使用的药物种类繁多，医务人员对药学知识的欠缺，药学信息系统的不完善等原因，不合理用药的现象普遍存在。我院自2010年开始筹建了静脉输液配置中心，在静脉用药方面取得一定成绩的同时，但也存在着一些不合理用药情况，这就要求静脉配置药师完善审方流程并做好用药干预工作。静脉配置中心承接医院临床科室输液调配工作，合理用药与患者用药安全息息相关。本研究统计分析我院静脉输液不合理医嘱情况并精选个别案例进行详细点评，现报道如下。

1 资料与方法

收集2017年1月～2018年12月我院静脉配置中心的不合理医嘱526 例。审方药师根据药品说明书、《中国药典》（2015年版）[1]、药学专业书籍等相关参考文献，对不合理医嘱进行统计并分类，分析其不合理的原因。

2 结果

通过统计分析收集到的不合理医嘱，结果显示，不合理用药的类型主要体现在溶媒选用不合理、药物剂量不合理、用药频次不合理、给药途径不合理、药物配伍禁忌、禁忌证用药、重复用药及其他原因等，其中以溶媒不合理和药物剂量不合理这两方面最为常见。

2.1 不合理医嘱的类型分布情况

溶媒选用不合理、药物剂量不合理、用药频次不合理等错误类型最为常见，其中溶媒选用不合理的比例更是高达42.97%，具体见表1。

表1 不合理医嘱的类型分布

2.2 不适宜溶媒导致药物理化性质改变的情况

使用不适宜的溶媒会使药物发生沉淀、变色、降解等理化性质的改变（表2）。因此临床用药中必须合理选用溶媒，保证输液质量稳定。

3 讨论

3.1 溶媒选用不合理

3.1.1 溶媒类型选择错误 ①0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用洛铂20 mg。点评：洛铂不能用氯化钠溶液溶解，由于氯离子与铂（Ⅱ）的配位能力较强，其会增加洛铂的降解[2]。临床使用中药师一般建议用5%葡萄糖注射液溶解。②0.9%氯化钠注射液250 ml+多烯磷脂酰胆碱注射液20 ml。点评：多烯磷脂酰胆碱注射液含有大量的不饱和脂肪酸基，与强电解质溶液如氯化钠溶液配伍会产生盐析作用，氯化钠溶液会破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞[3]。因此不能用含电解质的氯化钠溶液稀释。建议改用葡萄糖注射液稀释。③5%葡萄糖注射液100 ml+注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g。点评：本品在含有葡萄糖、葡聚糖或碳酸氢盐的溶液中较不稳定。主要成分之一的克拉维酸钾引湿性较强，在遇到水后会出现降解反应，特别是在葡萄糖溶液中的分解速度更快[4]。建议使用稳定性较好的氯化钠注射液溶解。④5%葡萄糖注射液100 ml+依达拉奉注射液60 mg。点评：依达拉奉与含糖分的溶液混合时有效浓度降低。建议使用氯化钠注射液稀释。⑤0.9%氯化钠注射液250 ml+舒血宁注射液20 ml。点评：舒血宁注射液是银杏叶提取制剂，当使用氯化钠溶液作为溶媒时，由于氯化钠为电解质溶液，容易与中药成分发生沉淀[5]，增加不良反应的发生率。一般使用葡萄糖注射液来稀释。⑥0.9%氯化钠注射液100 ml+二羟丙茶碱注射液0.5 g。点评：二羟丙茶碱碱性过大，人体不易耐受，因此用葡萄糖做溶媒起到中和作用，可减少刺激性和静脉炎的发生。建议改用葡萄糖注射液稀释。

表2 不适宜溶媒导致药物理化性质改变的情况

3.1.2 溶媒量不足 ①0.9%氯化钠注射液250 ml+依托泊苷注射液0.1 g。点评：按要求依托泊苷浓度不应超过0.25 mg/ml，静脉滴注时间不少于30 min，否则会引起低血压、喉痉挛等过敏反应。此医嘱中0.1 g 的依托泊苷至少需要400 ml 以上氯化钠来稀释。建议增加溶媒量。②5%葡萄糖注射液250 ml+长春西汀注射液20 mg。点评：长春西汀浓度超过0.06 mg/ml 时，可能会产生溶血。建议增加溶媒量以免发生意外。③0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用盐酸万古霉素1000 mg。点评：每瓶500 mg 的万古霉素至少用100 ml 以上溶媒量去溶解，滴注时间在60 min 以上。浓度过高容易引起血栓性静脉炎，而滴注过快可导致组胺释放引起“红人综合征”。这是非IgE 介导的反应，发生为肥大细胞和噬碱粒细胞释放组胺所引起，临床表现为全身发红、瘙痒、红疹、低血压、胸痛、呼吸困难等。可以通过减慢万古霉素滴注速度的方法降低发生率[6]。建议改用250 ml 溶媒溶解，滴注宜慢。④0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用门冬氨酸鸟氨酸10 g。点评：根据说明书门冬氨酸鸟氨酸最终浓度不得超过2%。用药剂量10 g 需要使用500 ml 溶媒来溶解。

3.1.3 溶媒量过多 0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用盐酸吉西他滨1600 mg。点评：吉西他滨半衰期短，推荐滴注时间为30 min，使用100 ml 溶媒量较为合适。如果滴注时间过长，吉西他滨的骨髓抑制副作用会明显增加[7]。建议选用100 ml 的溶媒。

3.2 药物剂量不合理

3.2.1 剂量超量 0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用哌拉西林钠舒巴坦（2∶1）1.5 g×3 支，tid。点评：1 瓶1.5 g的哌拉西林钠舒巴坦中含1 g 哌拉西林和0.5 g 的舒巴坦。而舒巴坦每日最高剂量不超过4 g，即最多8瓶，医嘱中使用9 瓶属于超量。如果舒巴坦每天剂量超过4 g，会产生蓄积中毒，毒性也可能增加，可出现高钠血症，可使血清丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶升高[8]。建议医生减少用量。

3.2.2 剂量不足 0.9%氯化钠注射液250 ml+马来酸桂哌齐特注射液80 mg，qd。点评：桂哌齐特320 mg 溶于500 ml 溶媒中，每日1 次，速度为100 ml/h，注意遮光。

3.3 用药频次不合理

3.3.1 用药次数过多 ①0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢曲松钠2 g，bid。点评：头孢曲松半衰期长，每日给药1 次足够维持24 h 的药效。建议改用qd 即可。②氟康唑氯化钠注射液100 ml，bid。点评：氟康唑半衰期为27～37 h，每日给药1 次即可。建议改用qd。

3.3.2 用药次数过少 ①0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢孟多酯1 g，qd。点评：头孢孟多酯属于时间依赖型抗菌药，需要每日多次给药。建议增加用药次数。②0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用青霉素640 万U，qd。点评：青霉素半衰期比较短，大约为30 min，每日应多次给药，最有效的给药方式是每隔6 h 给药1 次。建议将1日剂量分多次给药。

3.4 给药途径不合理

①0.9%氯化钠注射液100 ml+甲钴胺注射液0.5 mg，iv.D。点评：甲钴胺是内源性辅酶B12，一般使用肌注或静脉注射方式。甲钴胺见光易分解，而静脉滴注一般时间较长，所以不适宜静脉滴注，应注意避光，开封后立即使用。②0.9%氯化钠注射液100 ml+白眉蛇毒血凝酶1KU，iv.D。点评：白眉蛇毒血凝酶静脉滴注给药途径中药物稳定性无循证医学依据支持，一般不推荐静脉滴注。

3.5 药物配伍禁忌

①10%中长链脂肪乳注射液250 ml+10%氯化钾注射液5 ml。点评：脂肪乳注射液是用乳化剂将大豆油乳化而成的乳状液体，是水包裹的微小油滴状物，其稳定性取决于磷脂分子上的亲水和疏水两极以及微粒表面带有电负性的Zeta 电位；而氯化钾等电解质具有较强的水化作用，使脂肪乳微粒直接聚合，产生破乳[9]。建议分开使用。②5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 注射液2 g+胰岛素注射液12 U。点评：维生素C 具有强还原性，易被可逆氧化成脱氢维生素C。而胰岛素易发生脱氨、分解和交链反应。胰岛素在维生素C 存在的情况下可能会降解失效[10]，两者存在配伍禁忌，建议分开使用。

3.6 禁忌证

①17 岁患者使用左氧氟沙星注射液。点评：喹诺酮类药物可影响关节和软骨组织发育，因此18 岁以下患者禁用。②6 岁儿童使用雷尼替丁注射液。点评：H2 受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）连续使用均对小儿的肝、肾功能、造血系统和内分泌系统有一定损害。一般禁用于8 岁以下儿童。

3.7 重复用药

①青霉素联用头孢类药物。点评：青霉素、头孢类药物均属于β-内酰胺类抗生素，两者联用时相互竞争作用靶点而产生抗拮作用，同时加速细菌耐药性产生，且两者均可发生分解生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白，联用时过敏反应发生率增加。建议根据病情选择其中合理的一种抗生素。②艾迪注射液联用康艾注射液。点评：艾迪、康艾二者的主要成分均含有人参、黄芪，临床上均用于抗癌治疗，减轻放化疗毒副作用。无需同时使用，只用其中一种即可。

3.8 其他

①20%甘露醇注射液250 ml+地塞米松注射液10 mg。点评：20%甘露醇注射液是一种过饱和溶液，高浓度下脱水作用强。地塞米松注射液中含有0.2%亚硫酸钠，亚硫酸根是一种盐析剂，其离子溶液与过饱和20%甘露醇注射液混合，在特定条件下就有可能使甘露醇析出结晶。临床应用中发现，20%甘露醇与地塞米松磷酸钠充分混合后出现乳白色浑浊[11]。故不推荐临床将这两种药物配伍使用。②乳酸钠林格注射液500 ml+10%氯化钾注射液15 ml。点评：静脉补钾浓度不超过0.3%，即500 ml 溶液中最多加入15 ml 10%氯化钾注射液，但乳酸钠林格注射液500 ml 中已含有氯化钾0.15 g，若再加入15 ml 氯化钾注射液，则超过了氯化钾最高0.3%的浓度限制。氯化钾注射液静脉滴注浓度较高、速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至致心跳骤停[12]，因此医嘱中氯化钾应减量至1.35 g。③三磷酸腺苷二钠注射液（ATP）+注射用辅酶A+10%氯化钾注射液同瓶滴注。点评：ATP 易分解成降解产物一磷酸腺苷与二磷酸腺苷二钠盐，辅酶A 在溶液状态下易氧化分解[13]，两者因不稳定需要快速滴注，而氯化钾注射液滴注时速度宜慢，因此三者分开滴注较为合适。④患者使用阿米卡星和头孢哌酮舒巴坦两组输液。点评：两种药之间没有开具生理盐水冲管，阿米卡星和头孢哌酮舒巴坦混合时可导致相互失活而降低疗效[14-15]，连续输注需要中间输注生理盐水冲管。有研究证明，在临床输液换药过程中采用生理盐水冲管能够有效降低配伍禁忌药物的不良反应发生率[16-17]。⑤5%葡萄糖注射液+银杏达莫注射液+胰岛素注射液。点评：中药注射剂一般选用葡萄糖注射液做为溶媒，尽量保证其溶液的稳定性。临床上一些糖尿患者使用中成药注射剂时，医生会在输液中加入胰岛素来抵消葡萄糖注射液引起的血糖升高问题。但大多数中药注射剂中含有的蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物质，与胰岛素配伍使用可引起过敏反应，严重者可危及生命[18-19]。因此中药注射液不宜与胰岛素混合同瓶输注。同时PVC 输液容器对胰岛素也有吸附作用[20]，进入人体的胰岛素实际药量会减少，因此胰岛素建议用皮下注射方式单独给药。⑥其他原因：因人为疏忽导致医嘱录入错误，提示工作过程中应认真谨慎、多人核对[21-22]。

综上所述，我院不合理医嘱主要集中在溶媒选择不合理和剂量不合理等问题上。医生开具医嘱、药师审核医嘱的时候，不仅要根据药物的理化性质、酸碱度、配伍禁忌，选择正确的溶媒，还要考虑药物的稳定性、滴速快慢来选用合适的溶媒量。合适的溶媒，能使药物在输注过程中保持稳定性和有效性，减少输液微粒及输液反应的发生。同时，药物半衰期长短也对药物每日的使用次数有一定的指导意义。如时间依赖性抗生素体内半衰期较短，采用每日1 次给药方式往往达不到有效的血药浓度，反而容易诱导细菌耐药性产生，达不到预期的治疗效果。而当用药次数过多或剂量过大，机体无法耐受时不仅容易诱发不良反应，且增加了患者不必要的经济负担。我院的临床用药中，药物剂量不合理多数为超剂量使用，应注意过量用药对患者机体造成的伤害。另外，要重点关注复方制剂输液的成分构成，避免与其他注射液混合使用时，某一药物成分用量超标而对机体产生损害。在连续滴注两组不同的输液药物之间，应当使用生理盐水进行冲管，减少由于体外药物间相互作用所致不良反应的发生。总之，药师在处方审核和药物调配过程中，要充分发挥审方把关作用，遇到问题医嘱应积极与医生沟通，严重不合理医嘱应拒绝调配。药师定期总结不合理医嘱情况，以纸质文书形式反馈给临床，且亟需加强对临床医务人员的用药宣教。保障静脉合理用药对提高临床疗效、保障患者生命安全尤关重要。2010年以前我院静脉输液的不合理医嘱率为17%，建立静脉配置中心后输液的不合理率逐年下降，目前大约为0.045%。事实证明，研究分析不合理医嘱的存在原因，探讨解决方案，在促进临床合理用药，提高医疗服务质量等方面，具有重要意义。

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