肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原体，MP 肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占CAP 住院儿童的10%～40%[1-2]，且有逐年增高的趋势，是儿科医生普遍关注临床问题。2013年MPP 的发病率是1999年的10 倍[3]，其中难治性MMP（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）多见于年长儿，病情较重，住院时间长，常表现为严重咳嗽、持续发热、呼吸困难等，胸部影像学可逐渐加重，表现为肺部病灶密度和范围增加、胸腔积液，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎[4-5]。本研究探讨小剂量甲强龙与阿奇霉素联合治疗儿童RMPP 的治疗效果及安全性，现报道如下。

选取2014年12月～2018年8月在我院治疗的84 例RMPP 患儿，其中男45 例，女39 例；年龄4～13岁，平均（8.4±2.3）岁。采用随机数字表法将其分为对照组（n=41）和观察组（n=43）。对照组中，男22 例，女19例；年龄4～13 岁，平均（8.4±2.3）岁；合并症：皮疹15 例，胸腔积液12 例，中枢神经系统病变5 例，肝脾肿大5例，心包积液4 例。观察组中，男23 例，女20 例；年龄4～13 岁，平均（8.0±2.1）岁；合并症：皮疹18 例，胸腔积液16 例，中枢神经系统病变7 例，心包积液6例，肝脾大5 例。两组的性别、年龄及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患儿家长均知情并签署同意书，且获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）中关于RMPP 的诊断标准[6]；②患儿经大环内酯类药物规范治疗＞7 d，患儿临床症状仍加重、持续发热、肺部影像学检查加重；③可并发胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管扩张及多肺叶受累和（或）肺外并发症；④C 反应蛋白（CRP）＞40 mg/L 及血清乳酸脱氢酶明显升高。排除标准：①家长拒绝该治疗方案及拒绝加入该研究；②近2 个月有糖皮质激素应用病史；③有严重基础疾病及无法用甲强龙治疗如结核病、水痘等。

两组常规给予化痰、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡支持对症治疗，两组给予阿奇霉素（峨眉山通惠制药有限公司，生产批号：190604041） 10 mg/（kg·d），静脉给药5～7 d；停药4 d，改为口服阿奇霉素（辉瑞制药有限公司，生产批号：T16538）10 mg/kg，1 次/d，用3 d 后停药4 d，再口服3 d 阿奇霉素10 mg/kg，1 次/d。除上述治疗外，观察组给予甲强龙（辉瑞制药有限公司，生产批号X85518）1～2 mg/kg，q12h，治疗3～5 d 后降至1～2 mg/kg，qd，连用2 d。

观察两组体温恢复时间、住院时间、入院时及治疗1 周后CRP 值的变化。抽血前1 d 患儿禁食过于油腻、高蛋白食物，清晨空腹抽静脉血液1～2 ml，CRP采用免疫比浊法测定。

无效：咳嗽无好转，体温反复且无下降趋势，肺部喘鸣音、湿啰音无改善或加重，胸片或CT 示阴影无好转或有加重；有效：咳嗽有缓解，体温正常或高峰有明显下降，肺部喘鸣音、湿啰音明显减少，胸片或CT示阴影有吸收；显效：咳嗽基本消失，体温正常，肺部喘鸣音、湿啰音消失，胸片或CT 示阴影消失或基本吸收。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100% 。

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组住院时间及体温恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组体温恢复时间、住院时间的比较（d，±s）

两组治疗前CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后CRP 水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后CRP 水平的比较（mg/L，±s）

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗效果的比较[n（%）]

观察组出现2 例轻度欣快感，1 例面部潮红，未处理均自行缓解，余未见明显不良反应；对照组无明显面部潮红及欣快感，两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.97，P＞0.05） 。

目前认为MPP 主要发病因素有呼吸道免疫介导宿主细胞损伤、支原体侵入和上皮细胞吸附等，这些因素较为复杂，其中最重要作用机制是免疫介导宿主细胞损伤[7]。而RMPP 发生的原因可能与以下机制有关：①MP 耐药；②黏液高分泌；③MP 型别与载量；④混合感染；⑤高凝状态；⑥社区获得性呼吸窘迫综合征毒素产生等[8]。

MPP 可通过细胞因子介导免疫反应，导致Th1/Th2失衡，部分肿瘤坏死因子及白介素明显增高。适量分泌细胞因子有利于保护机体和病原体清除，过多分泌会对机体产生不良影响，而加重疾病发生。糖皮质激素通过抑制细胞因子（抑制了肿瘤坏死因子及白介素分泌），调节炎性细胞及减轻炎症症状[9]。

研究显示少数儿童治疗后没有改善，对疗效不佳甚至病情持续进展MPP 患儿，首先注意诊断的正确性，而支气管镜是重要检查之一[10-11]。可通过支气管镜检查排除支气管异物、气管支气管畸形少见病，可行支气管肺泡灌洗治疗和收集标本检查明确病原体，除外合并感染或其他特殊感染。

普通MPP 不推荐常规用丙种球蛋白治疗，如合并中枢神经系统疾病、免疫性血小板减少性紫癜、免疫性溶血性贫血自身免疫性疾病，可给予丙种球蛋白治疗，一般采用1 g/（kg·d），1～2 d[12-13]。由于丙种球蛋白价格昂贵，有血液系统疾病传播可能，我科未广泛开展，本研究有少数无效患儿有使用，在此暂不阐述。

综上所述，目前糖皮质激素在国内外应用仍存争议，但多数认为早期使用可显著减少炎症反应[14-15]。本研究在RMPP 治疗采用甲强龙联合阿奇霉素，结果显示，虽然两组治疗前后CRP 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组下降更明显，效果更好，同样有统计学意义（P＜0.05），且观察组较对照组在住院时间、体温恢复时间缩短（P＜0.05），效果更好，无明显副作用，故推荐在RMPP 患儿中应用。

[1]Jain S，Williams DJ，Amold SR，et al.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S.children[J].N Engl J Med，2015，372（9）：835-845.

[2]Liu WK，Liu Q，Chen de H，et al.Epidemiology of acute respiratory infections in children in Guangzhou：a three-year study[J].PLoS One，2014，9（5）：e96674.

[3]Di Marco E.Real-time PCR detection of Mycoplasma pneumoniae in the diagnosis of community-acquired pneumonia[J].Methods Mol Biol，2014，1160：99-105.

[4]Wang M，Wang Y，Yan Y，et al.Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Int JInfect Dis，2014，29：18-23.

[5]Luo Z，Luo J，Liu E，et al，Effects of prednisolone on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol，2014，49（4）：377-380.

[6]中华人民共和国国家健康委员会，国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）[J].中华临床感染病杂志，2019，12（1）：6-13.

[7]咸阳，王铁岩，郑纯凤.琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗难治性肺炎支原体肺炎的疗效观察[J].河北医药，2016，38（20）：3072-3075.

[8]刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制[J].临床儿科杂志，2013，31（12）：1186-1188.

[9]侯安存，卢炎，沙莉，等.支原体肺炎患儿辅助性T 淋巴细胞亚群Th1、Th2 细胞状况[J].中华儿科杂志，2003，41（9）：252.

[10]Davidson MG，Coutts J，Bell G.Flexible bronchoscopy in pe diatric intensive care[J].Pediatr Pulmonol，2008，43（12）：1188-1192.

[11]Efrati O，Sadeh-Gornik U，Modan-Moses D，et al.Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients with lung disease[J].Pediatr Crit Care Med，2009，10（1）：80-84.

[12]Laguna P，Gole biowska-Staroszczyk S，Trzaska M，et al.Immunoglobulins and their use in children[J].Adv Clin Exp Med，2015，24（1）：153-159.

[13]Tagina T，Matsui H，Fushimi K，et al.Intravenous immunoglobulin and mortality in pneumonia patients with septic shock：an observational nationwide study[J].Clin Infect Dis，2015，61（3）：385-392.

[14]高春燕，贺金娥，屈晖，等，甲泼尼龙辅助治疗儿童难治性支原体肺炎60 例疗效分析[J].陕西医学杂志，2014，43（1）：94-95.

[15]吴跃进，孙节，张建华，等.糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎的疗效[J].中国当代儿科杂志，2014，16（4）：401-405.

Effect of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

ZHOU Ming-jian YE Sheng ZHENG Tao CHEN Xiang-jian▲
Department of Pediatrics, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province, Ningde 352100,China

[Abstract]Objective To investigate the effect and safety of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods A total of 84 children with RMPP treated in our hospital from December 2014 to August 2018 were selected as the study subjects.According to the random number table method, the children were divided into observation group （n=43） and control group （n=41）.The children in the two groups were given expectoration, oxygen inhalation, maintenance of water electrolyte and acid-base balance.Azithromycin was given intravenously in the control group, and low dose Methylprednisolone was given in the observation group on the basis of the control group for 7 d.The time of hospitalization, the recovery time of body temperature, the level of C-reactive protein （CRP） before and after treatment and effect in the two groups were compared. Results The time of hospitalization and recovery of body temperature in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant （P＜0.05）.There was no significant difference in CRP level between two groups before treatment （P＞0.05）; the CRP level in the observation group was lower than that in the control group after one week of treatment, and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The total effective rate in the observation group was 93.0% （40/43）, which was higher than 75.6% （31/41） in the control group （χ2=4.87, P＜0.05）.In the observation group, there was one case of facial flushand and two cases of mild euphoria, but no obvious adverse reactions were observed.In the control group, there was no significant facial flush and euphoria, and the difference between the two groups was not statistically significant （χ2=2.97, P＞0.05）. Conclusion Lowdose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of children with RMPP can effectively shorten the recovery time of body temperature and improve the effect without obvious adverse reactions.Therefore, it is recommended to use in children with RMPP.

[Key words] Methylprednisolone; Azithromycin; Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Effect; Safety

[中图分类号] R725.6

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）5（c）-0150-03

▲通讯作者：陈向坚（1979-），男，本科，副主任医师，研究方向：儿内科

（收稿日期：2019-11-06 本文编辑：崔建中）