围绝经期又称绝经过渡期，指的是妇女绝经前后这段特殊时期[1]，这段时期的妇女因性激素改变，出现一系列综合征，其中部分患者出现子宫内膜病变，导致子宫出血现象[2]。围绝经期异常子宫出血患者临床表现为月经过多、日常乏力等，若不及时治疗，可能会并发卵巢肿瘤，甚至恶变[3]。现如今临床广泛使用宫腔镜联合药物治疗的方式提高治愈率，地屈孕酮作为天然口服孕激素的一种，可促使患者子宫内膜进入完全分泌的状态，从而有效抑制子宫内膜增生[4]，而曼月乐主要成分左炔诺孕酮可促进局部孕激素的增加，且还可选择性作用于子宫间质，使其膜化，不良反应少，但临床两种药物的治疗效果及安全性比较尚存在争议[5]。本研究选取于我院接受治疗的102 例围绝经期异常子宫出血患者作为受试对象，旨在探讨宫腔镜联合地屈孕酮与曼月乐在治疗围绝经期异常子宫出血中的临床应用效果及近远期疗效，现报道如下。

选取2016年1月～2018年6月于我院接受治疗的102 例确诊为围绝经期异常子宫出血的患者作为受试对象。纳入标准：①临床症状、妇检及其他辅助检查均符合《功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南（草案）》中有关围绝经期功血者[6]；②年龄40～60 岁者；③血红蛋白＜60 g/L 者。排除标准：①对本研究使用药物有变态反应者；②治疗前近几个月内曾用过激素类药物者；③使用曼月乐治疗过程中脱落者。

采用随机数字表法将其分为曼月乐组与地屈孕酮组，每组各51 例。曼月乐组患者，年龄43～52 岁，平均（47.52±2.17）岁；病程2～10 个月，平均（5.36±1.94）个月。地屈孕酮组患者，年龄44～53 岁，平均（48.18±3.11）岁；病程2～9 个月，平均（4.39±2.84）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

两组患者均给予宫腔镜下子宫内膜活检，将病理组织送于检查确定病变性质[7]，随后实施电切术。

地屈孕酮组患者术后15 d 给予地屈孕酮（昆明赛诺制药有限公司，规格：雌二醇1 mg，醋酸炔诺酮0.5 mg，生产批号：2015-05-05）治疗，具体包括：口服地屈孕酮片10 mg/次，2 次/d，连续21 d，待出现撤退性出血5 d 后进入下一个治疗周期，1 个疗程为3 个月经周期。

曼月乐组患者给予左炔诺孕酮宫内节育系统曼月乐（拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：20 μg/24 h×52 mg，国药准字：J20140088）治疗，于患者子宫内放置1 支，1 次/5年，以3 个月为1 个治疗疗程，定期随访，直到患者血清性激素水平正常，即可将其拿出。

比较两组患者治疗前后的疾病相关指标[子宫内膜厚度、血红蛋白浓度、月经失血图（PBAC）计分]及治疗过程中的不良反应发生率，并记录两组患者随访1年后的远期疗效。

评估标准如下：①子宫内膜厚度——于治疗前及治疗3 个月后，通过DW-PE582 型彩色多普勒超声诊断仪（徐州市大为电子设备有限公司）检查曼月乐放置位置，纵切面测量子宫内膜厚度。②血红蛋白浓度——抽取患者5 ml 静脉血，常规处理后冰箱保存，通过7180日立全自动生化分析仪（南京贝登医疗股份有限公司）测定血红蛋白浓度。③PBAC 计分[8]——给予两组患者相同品牌及型号的卫生巾，记录每次来潮时的染血程度及血块大小，通过PBAC 评估月经量。计分＞100 分约为月经量80 ml，为过量；计分＜37 分约为月经量30 ml，为过少；计分37～100 分即为正常血量。得分越高，表明患者的月经量越多。最佳值范围为37～63 分，为30～50 ml。④临床疗效[9]——根据治疗前后患者症状的改善情况评估其疗效。治愈，是指子宫出血、月经周期及月经时间均恢复正常，月经量维持30～80 ml，颜色暗红无血凝块；有效，是指子宫出血缓解，月经周期较规律，在21～35 d，月经时间稍微缩短，而月经量略减少；无效，是指临床症状未改善或加重。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。⑤不良反应包括阴道点滴出血、乳房胀痛、头晕、恶心等。

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的子宫内膜厚度、血红蛋白浓度、PBAC 计分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 个月后，两组患者的子宫内膜厚度与PBAC 计分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且曼月乐组患者的子宫内膜厚度与PBAC 计分低于地屈孕酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3 个月后，两组患者的血红蛋白浓度均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且曼月乐组患者的血红蛋白浓度高于地屈孕酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前及治疗3 个月后子宫内膜厚度、血红蛋白浓度、PBAC 计分的比较（±s）

 

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与曼月乐组同期比较，#P＜0.05

曼月乐组患者的阴道点滴出血发生率为15.7%，高于地屈孕酮组的2.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。曼月乐组和地屈孕酮组患者的其他不良反应发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

随访1年后，曼月乐组患者的临床疗效优于地屈孕酮组，且曼月乐组患者的治疗总有效率高于地屈孕酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者阴道点滴出血、乳房胀痛、头晕、恶心发生率及不良反应总发生率的比较[n（%）]

表3 两组患者随访1年后临床疗效的比较[n（%）]

围绝经期异常子宫出血由于频繁出血，极易导致患者并发重度贫血症，患者体内卵巢功能衰退，以致卵泡发育过程中无法正常排卵，卵巢分泌大量雌激素，前列腺素脱氢酶高度兴奋表达，导致宫颈收缩，且促性腺激素物质大量释放，临床表现为月经量增多，血红蛋白水平降低、子宫内膜增厚等[10]。

传统的手术切除子宫治疗不被多数患者认可，创伤性大，目前临床多采用宫腔镜下子宫内膜电切术治疗，其微创技术具有创伤小、安全性高、术后恢复快等独特优势，可利用镜体进入患者宫腔内，清楚直观的观察到患者宫腔内病变位置及疾病发展情况，现已成为临床检测出血性疾病及妇科疾病的主要手段之一，传统方法子宫异常检出率为29%左右，而利用宫腔镜检测可提高至70%以上，具有较高的临床诊断价值，但值得注意的是，电极对患者子宫内膜破坏深浅不一，极易造成子宫穿孔，引起复发[11]。本研究采用宫腔镜联合药物治疗方式的同时，为降低复发风险和提高疗效，联合地屈孕酮或者曼月乐治疗，考察两种方式的差异及优劣。地屈孕酮作为孕激素之一，是从山药中提取出的6-氢孕酮，其结构在紫外线的照射下发生变化，研究发现，其不良反应轻微，且生物利用度较高[12]，而曼月乐主要有效成分为左炔诺孕酮，进入人体后被子宫内膜基地毛细血管网吸收，进而发挥拮抗子宫内膜增生作用[13]。

本研究结果显示，治疗3 个月后，两组患者的子宫内膜厚度与PBAC 计分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且曼月乐组患者的子宫内膜厚度与PBAC 计分低于地屈孕酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3 个月后，两组患者的血红蛋白浓度均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且曼月乐组患者的血红蛋白浓度高于地屈孕酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访1年后，曼月乐组患者的临床疗效优于地屈孕酮组，且曼月乐组患者的治疗总有效率（90.2%）高于地屈孕酮组（70.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。，这一结果可能与曼月乐的作用机制有关，该药多用于非器质性病变导致的月经量过多及出血症状，作用于体内能使孕激素高浓度局部集中，有抑制子宫内膜生长的功效，且作为临床避孕装置，能直接影响雌激素受体水平，提高内膜转化功能，降低子宫内膜对雌二醇的敏感性，有效减少月经量[14]。另外本研究结果显示，曼月乐组患者的阴道点滴出血发生率为15.7%，高于地屈孕酮组的2.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。曼月乐组和地屈孕酮组患者的其他不良反应发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种治疗方案均可放心用于临床，但曼月乐组患者治疗后的阴道点滴性出血发生率较高，可能是因为曼月乐的置入对患者宫腔存在一定程度的机械性压迫，且随着药物的不断释放，子宫内膜合成受阻，血管脆性增加，引发出血[15]。

综上所述，围绝经期异常子宫出血患者的治疗中，采用宫腔镜联合曼月乐的治疗效果优于地屈孕酮，能够有效改善子宫内膜厚度、血红蛋白变化情况，但较易引发阴道点滴出血。

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Clinical application effect comparison of hysteroscopy combined with Dydrogesterone or Mirena in the treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding

SONG Yun-jing HUANG Jun
Department of Gynecology, Ganzhou People′s Hospital, Jiangxi Province, Ganzhou 341000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical application effect of hysteroscopy combined with Dydrogesterone or Mirena in the treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding. Methods A total of 102 patients with perimenopausal abnormal uterine bleeding who were treated in our hospital from January 2016 to June 2018 were selected as study subjects, and they were divided into Mirena group and Dydrogesterone group according to the random number table method, with 51 cases in each group.Dydrogesterone group was given hysteroscopy combined with Dydrogesterone while Mirena group was given hysteroscopy combined with Mirena.The disease-related indexes (endometrial thickness,hemoglobin concentration, pictorial blood loss assessment chart [PBAC]score) before and after treatment and incidence rate of adverse reactions during treatment were compared between the two groups, and the long-term efficacy after 1 year of follow-up was recorded in the two groups. Results Before treatment, there were no significant differences in the endometrial thickness, hemoglobin concentration and PBAC score between the two groups (P＞0.05).After 3 months of treatment, the endometrial thickness and PBAC score in the two groups were lower than those before treatment, the difference was statistically significant (P＜0.05), and the endometrial thickness and PBAC score in the Mirena group were lower than those in Dydrogesterone group, the differences were statistically significant (P＜0.05).After 3 months of treatment, the hemoglobin concentrations in the two groups were higher than those before treatment, the differences were statistically significant (P＜0.05), and the hemoglobin concentration in the Mirena group was high than that in Dydrogesterone group, the difference was statistically significant (P＜0.05).The incidence rate of vaginal spotting bleeding in Mirena group was 15.7%, which was higher than that in Dydrogesterone group (2.0%), the difference was statistically significant (P＜0.05), and there were no statistically significant differences in the incidence rates of other adverse reactions and the total incidence (P＞0.05).After 1 year of follow-up, the clinical efficacy of the Mirena group was better than that of the Diquprogesterone group, and the total effective rate of the Mirena group was higher than that of the Diquprogesterone group, with statistically significant differences (P＜0.05).Conclusion Hysteroscopy combined with Mirena is better than Dydrogesterone in the treatment of menopausal dysfunctional uterine bleeding, and it is prone to vaginal spotting bleeding symptoms

[Key words] Mirena; Dydrogesterone; Perimenopausal; Efficacy; Uterine bleeding

[中图分类号] R977.12

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）5（c）-0126-04

[基金项目] 江西省赣州市科技计划项目

[作者简介] 宋云静（1973-），汉族，江苏人，本科，副主任医师，研究方向：普通妇科及妇科内分泌研究

（收稿日期：2019-12-02 本文编辑：孟庆卿）