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智齿处于牙列最内端，是发育最晚的牙齿，由于其萌出时其余恒牙均已萌出，并且位置稳定，加之颌骨发育退化，导致智齿萌出时余留间隙不足，因而极易发生阻生、错位，手术拔除是阻生智齿的主要治疗手段[1-2]。随着临床微创越来越广泛运用，微创牙槽外科技术越来越发展进步，微创拔牙技术随之应运而生。凿骨劈冠法是传统阻生智齿常用的拔除方法，由于拔除过程中巨大的敲击与震动极易引起患者恐慌情绪，且敲击过程中易引起损伤，可能会导致下颌骨骨折以及关节脱位等严重并发症的发生。超声骨刀与高速涡轮钻法相对于传统凿骨劈冠法在下颌阻生智齿的治疗中更具优势，近年来已被大量研究证实[3-4]。但这两种方法存在各自的局限性，而将这两种方法联合起来可能起到取长补短的作用。为进一步探讨超声骨刀与高速涡轮钻法联合使用在困难阻生智齿拔除中的应用价值，本研究比较了超声骨刀结合高速涡轮机与传统凿骨劈冠法拔除下颌困难阻生智齿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年10月我院收治的120例下颌困难阻生智齿患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组（n=60，60 颗患牙）和对照组（n=60，60 颗患牙）。观察组中，男48 例，女12 例；年龄19～41 岁，平均（22.8±5.2）岁；阻生方向：垂直21 颗，水平18 颗，近中倾斜阻生21 颗。对照组中，男47 例，女13 例；年龄20～38 岁，平均（22.5±4.8）岁；阻生方向：垂直24 颗，水平16 颗，近中倾斜阻生20 颗。两组患者的性别、年龄、阻生方向等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

纳入标准：①根据下颌阻生第三磨牙拔除难度判断方案[5]拔牙难度判断为困难，即评分≥14 分，且均为单侧；②身体状况良好；③对该研究知情，自愿签署知情同意书。

排除标准：①局部软组织感染；②下颌骨、第三磨牙畸形；③有急性炎症，或有全身性疾病，或有合并恶性肿瘤者；④肝肾功能不全、凝血功能障碍；⑤有局麻禁忌证；⑥各种原因无法配合本次研究。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前摄全景片与牙片，明确阻生齿与邻牙位置。采用盐酸利多卡因（山东华鲁制药，规格：5 ml∶0.1 g/支，生产批号：160904、171208）局部浸润麻醉。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 对照组对照组患者行传统凿骨劈冠法治疗，传统凿骨劈冠法具体实施如下。切开牙龈黏膜，采用627-5101 型号牙龈分离器（上海康桥）将黏骨膜瓣翻开，暴露术野，彻底止血，维持术野清晰，单面凿平整去骨，双面凿增隙及分根，用牙挺拔除阻生牙。对牙槽骨进行清理，观察有无残留，并以生理盐水冲洗、止血，缝合组织瓣膜。

1.2.2.2 观察组观察组患者行超声骨刀结合高速涡轮机治疗，超声骨刀结合高速涡轮机具体实施如下。切开黏膜，分离骨膜瓣，选取合适规格的法国赛特力PiezotomeⅡ代超声骨刀刀头切割去骨，暴露牙冠。使用PAP-QD MU 型号高速涡轮机（日本株式会社中西）对患牙阻力点进行切削，显示阻生牙冠部位置并适当调整牙间隙，利用牙挺妥善挺出患牙，取出牙根。刮除牙根尖部位软组织，反复冲洗牙槽窝，清创缝合。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术一般情况，于术中及术后2、7 d 时运用视觉模拟量表（VAS）评价两组患者的疼痛程度，并于术后2 d 时评估术区肿胀程度和张口受限程度，同时统计两组术后并发症发生情况。

手术一般情况包括手术时间及术中出血量，其中手术时间指的是从手术切开齿龈黏膜至创口缝合时间；术中出血量采用干纱布计算法：总出血量=血纱布总重量-干纱布总重量+吸引器瓶中血量。

疼痛程度评估：采用VAS 评价术中及术后2、7 d时疼痛程度，使用10 点标尺疼痛分析量表，根据患者的主观感受记录VAS 评分，总分0～10 分，评分越高表明疼痛越严重。

肿胀程度评价：术后2 d 采取粗线测量法判断术区肿胀程度。以口角至耳垂距离加外眦至下颌角距离计算，其中无肿胀＜2 mm；轻度肿胀2～6 mm；中度肿胀＞6～12 mm，重度肿胀＞12 mm。

张口受限程度评估：术后2 d 使用卡钳测量张口受限程度，以上中切牙间距计算，0 度＞20 mm；Ⅰ度＞15～20 mm；Ⅱ度10～15 mm；Ⅲ度＜10 mm。

并发症监测：记录两组术后并发症发生情况，包括切口感染、出血、下唇麻木、邻牙损伤、断根及干槽症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术一般情况的比较（

±s）

2.2 两组患者术中及术后2、7 d 时VAS 评分的比较

两组患者术后2 d 时的VAS 评分均高于本组术中时，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后7 d时的VAS 评分均低于本组术后2 d 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术中及术后2、7 d 时的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中及术后2、7 d 时VAS 评分的比较（分，

±s）

与本组术中比较，#P＜0.05；与本组术后2 d 比较，*P＜0.05

2.3 两组患者的术后2 d 时术区肿胀程度的比较

观察组患者术后2 d 时术区肿胀程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后2 d 时术区肿胀程度的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后2 d 时张口受限程度的比较

观察组术后2 d 时的张口受限程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后2 d 时张口受限程度的比较[n（%）]

2.5 两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 下颌阻生智齿情况分析

由于下颌阻生智齿可带来一系列危害，如可引发智齿冠周炎、龋坏、牙周炎等，近中阻生智齿还可对前牙造成挤压，导致牙列拥挤或错颌畸形，因此临床多建议手术拔除阻生智齿。在手术拔除下颌阻生智齿时，牙龈、牙槽骨与冠根部阻力是主要阻力来源，在行拔除手术前需做好影像学评估，将可能存在的第二磨牙、第三磨牙冠根变异等各种情况考虑在内，进而制定合理的手术计划，尽可能减轻手术创伤，提高治疗效果[6]。

3.2 凿骨劈冠法治疗下颌阻生智齿的效果分析

凿骨劈冠法是治疗下颌阻生智齿的传统治疗手段，主要通过连续敲击去除阻生智齿周围骨皮质。该方法由于需要连续敲击，其产生的连续冲击力可引起患者严重不适，并可明显增加患者的心理恐慌，导致手术配合度下降，从而延长了手术时间，增加了术中出血量[7]。此外，凿骨劈冠法为防止颞下颌关节损伤脱位，手术过程中需极为谨慎，并需要多人配合完成，因此增加了手术复杂性，一定程度上也使得手术时间延长与术中出血量增加。本研究中，行凿骨劈冠法治疗的对照组患者，手术时间长于行超声骨刀结合高速涡轮机治疗的观察组，且术中出血量多于观察组（P＜0.05）。凿骨劈冠术中由于术野不清晰，无法精确控制去骨量，可能会导致骨质去除过度，乃至需要去除部分第二磨牙颊侧骨壁，术后疼痛、肿胀及张口受限明显[8]。本研究中，对照组患者术中及术后2、7 d 时的VAS评分均高于观察组，术后2 d 时术区肿胀程度、张口受限程度亦均较观察组更为严重（P＜0.05）。此外，凿骨劈冠法在敲击过程中需大力连续敲击以达到去骨的目的，敲击时尽管有助手托住患者下颌缓冲力量，但仍无法完全消除瞬时产生巨大的敲击力，故极易引起颞下颌关节与下颌骨等损伤，若过于暴力操作甚至会引发下颌骨骨折或颞下颌关节脱位等严重损伤，尤其是劈冠时，如遇支点不稳，闪击劈开牙冠时可能会导致骨凿或牙挺脱位，损伤颌骨，且猛力敲击还可能会损伤舌神经，导致同侧舌体感觉麻木[9]。本研究中，凿骨劈冠法术后包括切口感染、术后出血、下唇麻木等在内的并发症总发生率高达33.30%。这一比例比国内相关研究[7]要高，其原因主要是本研究纳入的病例均是困难阻生智齿，拔牙难度大。

3.3 超声骨刀结合高速涡轮机治疗下颌阻生智齿的效果分析

高速涡轮机拔牙目前已被证实比凿骨劈冠法更具优势，该方法能快速切断根冠部位，其伴有的喷水冲洗功能可在术中有效清除碎屑、血污，去骨扩隙操作也相对方便；术中可通过调节切割角度有效增强阻生齿分割能力，使牙齿骨质切除减少；无需翻出骨瓣膜，便于解除阻力，能保留正常组织与牙骨质[10]。其缺点是对于低位阻生齿由于操作时难以顺利达到术区，因而疗效较差，术中消毒不彻底还可使术后继发感染的发生风险增加。此外，由于高速涡轮机治疗过程中产热大，产热部位冷却水难以进入，故可引起一定的骨损伤。超声骨刀是口腔颌面外科常用的微创技术之一，由于其频率选定为28～32 kHz，故只对硬组织有效，因而有效减少了对牙龈等软组织造成的损伤。发生器间歇产生低幅值超声波振动，在切割操作时可使组织放松，切割创面平整，术后有利于促进创口愈合[11]。超声骨刀系统由于能提供不同角度、弯度及形状的手术刀头，故在狭窄术区与困难角度仍能轻松操作，故对于低位阻生齿拔除时操作起来更为方便，能较好地保护周围软组织与下方下齿槽神经管。超声骨刀相对于高速涡轮机，具有冷切割、微振动的特点，冷却水可在刀头与术区形成水雾，从而使创口温度能维持在42℃以下，几乎不会产生骨损伤[12-13]。目前临床关于高速涡轮机与超声骨刀的研究较多，但多局限于二者单独使用时优缺点的分析。王曦光等[14]对下颌阻生智齿采用超声骨刀法拔除相对于传统凿骨劈冠法拔除显著缩短了手术时间，术中出血量少，术后并发症发生率更低，且超声骨刀法拔除术后肿胀程度、张口受限程度也较凿骨劈冠法更轻。赵晶[15]的研究显示，在低位埋伏下颌阻生智齿拔除中与传统凿骨劈冠法相比，高速涡轮钻微创法拔牙时间短，并发症发生率更低，疼痛程度、张口受限程度更轻。

本研究结果提示，观察组患者在行超声骨刀结合高速涡轮机拔除困难阻生智齿时手术时间较凿骨劈冠法缩短，术中出血量减少，术后疼痛、肿胀、张口受限程度等均减轻，且术后并发症总发生率低，因而具有良好的应用价值[16]。超声骨刀切骨效率高，且不易引起骨损伤，更具有微创性，但其分牙效率低；高速涡轮机虽然易引起骨损伤，但具有极高的切牙效率，将二者结合使用能取长补短，用超声骨刀去骨后，再以高速涡轮机分牙，能有效缩短手术时间，既微创，又高效[17-18]。针对困难下颌阻生智齿拔除创伤来源多为骨损伤，骨挤压伤、骨灼伤引发的炎症反应是引起术后张口受限、肿胀、疼痛的重要原因。故保持手术视野清晰，精确控制切割范围，减少去骨有利于保证最大限度减少损伤[19-20]。超声骨刀空泡效应可减少出血进而保证术野清晰，多角度刀头的配合使用能精确控制骨切割范围与去骨量。但本研究也存在一定的不足，考虑到样本因素，本研究未进一步将困难阻生智齿划分为单用超声骨刀与高速涡轮机治疗，后续仍有待进一步研究。

综上所述，临床应结合下颌困难阻生智齿患者的疾病特点，予以超声骨刀结合高速涡轮机拔除的效果更优于传统凿骨劈冠法，而且安全性高，值得推广应用。

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