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子宫瘢痕妊娠主要是指胚胎或受精卵在子宫切口瘢痕处出现着床，是一种发生在子宫内的异位妊娠。近年来，子宫瘢痕妊娠的发病率随着剖宫产率的增加、现代诊断技术的提高、对该疾病认识的提高、手术缝合方式的改变（由双层缝合改变为单层缝合），呈现上升趋势[1]，若发现、干预、治疗的不及时，可危及新生儿、孕妇的健康和生命安全，对妊娠结局造成一定影响[2]。而由于子宫瘢痕妊娠早期症状不具有特异性，容易出现误诊和漏诊，产生严重后果，为了对疾病发生、发展更好地起到监测作用，还需加强超声检查[3]。而随着医疗技术和影像技术的完善，超声常运用经阴道、经腹部两种方式检查，其中经腹部超声无创、价格低、操作方便，在整体观察瘢痕妊娠位置与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时具有优势，但容易因胃肠胀气的影响，产生误诊、漏诊；经阴道超声诊断的正确率高、不用憋尿，在观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等具有优势。若两种诊断方式联合使用，可降低误诊和漏诊[4]。超微血流成像（superbmicrovascular imaging，SMI）技术，是一种超声超微成像技术，目前已应用于浅表组织器官病变及血管病变等的研究中[5]。本研究选取广东省东莞市黄江医院收治的96例疑似子宫瘢痕妊娠患者作为本研究对象，旨在探讨经阴道SMI 彩色多普勒超声（简称“经阴道超声检查”）、经腹部SMI 彩色多普勒超声（简称“经腹部超声检查”）及经腹部及经阴道SMI 彩色多普勒超声联合检查（简称“经腹部超声联合经阴道超声检查”）对子宫瘢痕妊娠的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月18日～2019年7月18日广东省东莞市黄江医院收治的96例疑似子宫瘢痕妊娠患者作为本研究对象。患者均为已婚女性，平均停经天数（45.86±5.51）d；平均年龄（26.34±3.76）岁；平均孕次（3.86±1.54）次；平均体重（67.42±10.34）kg；平均剖宫产次数（1.86±0.27）次。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

纳入标准：①存在疑似子宫瘢痕妊娠临床症状的患者，比如腹痛、阴道流血、停经等；②停经天数、年龄、孕次、体重、剖宫产次数等各项资料齐全的患者；③经实验室检查，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值明显升高的患者。排除标准：①存在神经系统功能障碍、神经系统脏器病变的患者；②合并严重肝肾功能不全、肿瘤、严重心功能不全的患者；③宫腔内、宫颈管内妊娠的患者；④术后随访不配合、资料不全的患者。

1.2 方法

患者均采用经腹部超声、经阴道超声检查，使用Aplio300型号彩色多普勒超声诊断仪（东芝公司），腔内探头型号11C3，频率为5.0～7.5 MHz，腹部探头型号6C1，频率为3.5 MHz，配备SMI 软件，子宫附件常规二维灰阶扫查后，再选择彩色模式SMI，在进行腹部超声检查时，需在耻骨联合上方观察子宫全面形态，进行斜切、横切、纵切等多切面反复探查，仔细观察妊娠囊着床的位置以及妊娠囊形态、大小、回声特征。随后进行经阴道超声检查，采取膀胱截石位，排空膀胱，将避孕套套在探头上，涂抹无菌耦合剂，置入阴道内检查，观察妊娠囊周边和内部血流情况，观察切口和妊娠囊位置关系以及距离膀胱之间的肌层厚度，测量妊娠囊周边血流阻力指数，重点了解妊娠囊内部回声、大小、形态以及其与局部血流、宫颈关系、瘢痕处肌层血流、与宫腔关系，重点观察子宫峡部异常回声，使用SMI和彩色多谱勒血流图（CDFI）模式观察病灶内血供情况，根据诊断结果为治疗方案拟定提供依据，并进行病理结果、临床处理分析[6]。

1.3 观察指标及评价标准

本研究以患者的术后确诊结果作为金标准，比较不同检查方式（经阴道超声检查、经腹部超声检查、经腹部超声联合经阴道超声检查）对单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型子宫瘢痕妊娠患者的诊断正确率；比较经阴道超声检查、经腹部超声检查、经腹部超声联合经阴道超声检查的敏感度、特异度、误诊率及漏诊率。

敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%；漏诊率=假阴性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；误诊率=假阳性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式对单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型子宫瘢痕妊娠患者诊断正确率的比较

96例疑似子宫瘢痕妊娠患者，经术后确诊81例子宫瘢痕妊娠，15例非子宫瘢痕妊娠。经腹部超声检查总诊断正确率为62.96%（51/81），经阴道超声检查的总诊断正确率为74.07%（60/81），经腹部超声联合经阴道超声检查的总诊断正确率为97.53%（79/81）（表1）。

经腹部超声检查及经阴道超声检查对单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型子宫瘢痕妊娠患者的诊断正确率及总诊断正确率均低于术后确诊结果，差异有统计学意义（P<0.05）。经腹部超声联合经阴道超声检查对宫腔型、混合包块型、单纯妊娠囊型子宫瘢痕妊娠患者的诊断正确率均高于经腹部超声检查和经阴道超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。经腹部超声联合经阴道超声检查对单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型子宫瘢痕妊娠患者的诊断正确率及总诊断正确率与术后确诊结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 不同检查方式对单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型诊断正确率的比较[n（%）]

与经腹部超声联合经阴道超声检查比较，*P<0.05；与术后确诊比较，#P<0.05

2.2 不同检查方式诊断价值的比较

经腹部超声检查结果显示，真阳性51例，真阴性10例（表2）。经阴道超声检查结果显示，真阳性60例，真阴性11例（表3）。经腹部超声联合经阴道超声检查结果显示，真阳性79例，真阴性14例（表4）。经腹部超声联合经阴道超声检查的敏感度、特异度高于经腹部超声检查和经阴道超声检查，漏诊率、误诊率低于经腹部超声检查和经阴道超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表2 经腹部超声检查的诊断结果

表3 经阴道超声检查的诊断结果

表4 经腹部超声联合经阴道超声检查的诊断结果

表5 不同检查方式诊断价值的比较[%（n/N）]

2.3 单纯妊娠囊型、混合包块型、宫腔型子宫瘢痕妊娠患者的超声影像学表现举例

2.3.1 单纯妊娠囊型某患者，24岁，停经时间41 d，孕次2次，剖宫产1次。诊断结果为单纯妊娠囊型子宫瘢痕妊娠，患者的宫颈管内、宫腔内未发现妊娠囊，孕囊和胎盘绒毛位于剖宫产切口瘢痕处（图1，封三）。随着孕龄的增长，部分妊娠组织可向着宫颈方向或宫腔方向生长，且穿透肌层、子宫壁，可见明显局部隆起。妊娠组织附着处肌层缺如，CDFI 于孕囊周围可测及较丰富的血流信号，以低阻血流为主，应用SMI 技术于孕囊周围血流显像更为敏感，可探测其微细血管信号，滋养血管来自切口肌层，两者联合应用提高了诊断准确率。

2.3.2 混合包块型某患者，24岁，停经时间43 d，孕次2次，剖宫产1次。诊断结果为混合包块型子宫瘢痕妊娠，子宫前壁下段发现中等回声区、低回声区，可见不均质的混合包块，包块最大径为2.6～6.4 cm，膀胱和包块间的子宫肌层缺如或变薄（图2，封三）。经腹部超声联合经阴道超声显示包块周边血流较丰富，以低阻血流为主；SMI 显示包块周边血流更为明显。

2.3.3 宫腔型某患者，24岁，停经时间40 d，孕次3次，剖宫产2次。诊断结果为宫腔型子宫瘢痕妊娠，妊娠囊向宫腔延伸，而一部分滋养层组织仍位于瘢痕处，可见胎心搏动，宫内可发现胎儿，胎儿大小与孕龄大小相符合，子宫增大（图3，封三）。经腹部超声联合经阴道超声显示瘢痕周围血流丰富，瘢痕处肌层消失或变薄。

图1 单纯妊娠囊型子宫瘢痕妊娠患者的经阴道超声和经腹部超声影像

A：经阴道超声，图中可见妊娠组织穿透肌层、子宫壁，宫腔内未发现妊娠囊；B：经腹部超声，图中可见妊娠胚胎在子宫外

图2 混合包块型子宫瘢痕妊娠患者的经阴道超声和经腹部超声影像

A：经阴道超声，图中可见膀胱和包块间的子宫肌层缺如或变薄，子宫前壁下段发现中等回声区、低回声区；B：经腹部超声，图中可见腹部高回声包块

图3 宫腔型子宫瘢痕妊娠患者的经阴道超声和经腹部超声影像

A：经阴道超声，图中可见妊娠囊向宫腔延伸；B：经腹部超声，右侧腹部超声，图中可见妊娠囊向宫腔延伸

3 讨论

子宫瘢痕妊娠发病率占异位妊娠的1%～6%[7]，属于一种特殊的异位妊娠类型，主要是指患者再次受孕时，在原本剖宫产子宫切口瘢痕处出现胚囊或受精卵着床现象，目前发病机制尚未明确，部分学者认为与瘢痕过于宽大、切口愈合不良、内膜损伤、剖宫产后切口处肌壁损伤有关，干预不及时，可引起子宫破裂、大出血等严重并发症[8]，为了改善妊娠结局，降低并发症发生率，还需合理选择一项诊断方式，从而尽早终止妊娠，尽早明确诊断，预防子宫穿孔破裂、大出血发生[9]。

经腹部及经阴道超声是目前诊断子宫瘢痕妊娠的主要措施，具有操作简便、经济、无创、安全等优势[10]，其中经腹部超声虽可观察到妊娠囊大小、位置及子宫的整体情况，但误诊率较高，因此不可首推[11]。经阴道SMI 能够清晰显示包块与膀胱间肌层厚度、原始心管搏动、血流信号、病灶结构等情况，且更具有图像清晰、分辨率高、探头频率高等特点，能够更好的观察妊娠囊具体位置以及宫颈、子宫具体情况[12-13]。但因为大部分患者不具有典型超声特点，因此仍存在漏诊率，为了提高临床诊断正确率，为疾病判断提供各方面信息，比如整体观察子宫肌层厚度、距浆膜层距离、瘢痕妊娠位置等，因此还需选择联合诊断模式[14]。

本研究结果显示，经腹部超声检查总诊断正确率为62.96%（51/81），经阴道超声检查的总诊断正确率为74.07%（60/81），经腹部超声联合经阴道超声检查的总诊断正确率为97.53%（79/81）。经腹部超声联合经阴道超声检查对宫腔型、混合包块型、单纯妊娠囊型子宫瘢痕妊娠患者的诊断正确率均高于经腹部超声检查和经阴道超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。经腹部超声联合经阴道超声检查的敏感度、特异度高于经腹部超声检查和经阴道超声检查，漏诊率、误诊率低于经腹部超声检查和经阴道超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。由此说明，在诊断子宫瘢痕妊娠时，还需首选联合诊断方式，从而更加清楚显示妊娠囊位置、子宫肌层厚度和血供情况，为疾病判断、治疗方案拟定、预后评定提供科学依据。主要是因为单方面使用经腹部超声检查可因胃肠胀气等因素影响诊断正确率；单方面使用经阴道超声检查，可因为子宫位置相对高、视野局限无法显示子宫全部状况，因此，采用经腹部超声联合经阴道超声检查，更能够观察瘢痕妊娠位置、宫颈和子宫体的整体情况以及与子宫前壁下段关系，获得更全面清晰的图像[15]。为了更好地分辨妊娠类型，需注意以下几点：①当孕龄>8周时，可见卵黄囊或胚芽，孕囊呈现为椭圆形或圆形，伴或不伴胎心搏动，胎囊较大时可明显突向膀胱；孕龄≤8周，孕囊位于瘢痕憩室处，呈现为三角形；②单纯妊娠囊型超声影像表现为妊娠组织穿透肌层、子宫壁，宫腔内未发现妊娠囊；③混合包块型子宫瘢痕妊娠患者影像中子宫前壁下段发现中等回声区、低回声区，膀胱和包块间的子宫肌层缺如或变薄；④宫腔型子宫瘢痕妊娠患者影像中可发现妊娠囊向宫腔延伸。

综上所述，经腹部超声检查、经阴道超声检查及经腹部超声联合经阴道超声检查均具有诊断正确率高等优势，但是对于子宫瘢痕妊娠患者，经腹部超声联合经阴道超声检查的诊断正确率、敏感度、特异度更高，漏诊率、误诊率更低，可为治疗方案拟定提供可靠依据。

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