子宫内膜息肉（EP）是女性不孕和异常出血的常见因素，诱因是子宫内膜基层过度增生引起突出于宫腔单个或多个包块，临床症状主要表现为阴道不规则流血、月经过量、经期延长等，重症者可导致不孕症。经调查显示，EP 发病率占26%，多发于36岁以上女性，近年来该病发生率呈上升趋势。EP 为良性病变，但仍有近5%的患者存在恶变倾向。临床对EP 诊断应及早接受治疗[1]。因EP 发病因素较复杂且尚未被明确，采用子宫内膜息肉切除术（TCRP）是治疗首选方法。TCRP 有创伤小、准确度高及术后康复快等优势，可作为治疗EP的标准术式，临床应用广泛[2]。但研究报道，由于TCRP 有一定的局限性，仅能切除出现的息肉，未能彻底除掉病因，多数患者术后发生复发状况，对其生活质量造成危害，故不建议被提倡。如何降低TCRP 术后复发是治疗该病的重点问题。雌孕激素在EP 中安全可靠，可促使子宫发育，血管增生、肌层增厚[3-4]。本研究对EP患者实施TCRP 联合雌孕激素临床应用进行初步研究，取得良好的效果，现报道如下。

选取2016年7月～2018年3月我院收治的106例EP患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组各53例。对照组中，年龄21～59岁，平均（40.45±9.12）岁；病程2个月～5年，平均（3.53±0.07）年；单发息肉27例，多发息肉26例；病理类型：腺肌瘤样息肉22例，萎缩性息肉31例。治疗组中，年龄25～60岁，平均（42.51±8.74）岁；病程5个月～6年，平均（5.56±011）年；单发息肉29例，多发息肉24例；病理类型：腺肌瘤样息肉35例，萎缩性息肉18例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：参照《妇产科诊断病理学》[5]相关诊断标准，参照《实用妇产科超声诊断》[6]相关诊断标准；均经影像学或彩超确诊为EP 者；近期无激素使用史；无孕激素治疗禁忌及无生育要求；自愿接受随访12个月。排除标准：精神异常且肝功能不全者；合并先天性心脏病、肺源性心脏病者；凝血功能障碍者；随访未满12个月者。

对照组进行TCRP，患者月经干净4～6 d 后给予常规术前检查（妇科彩超、肝肾功能），无手术禁忌证进行手术。术前1 d对患者阴道穹窿给予400 μg米索前列醇片（上海新华联制药有限公司，生产批号：20160116）。术中采用宫腔镜（德国史托斯公司，型号：DESCRIPTION）器械及其他配套，患者全身麻醉，清洁并消毒其膀胱结石位。扩宫用扩宫棒，经引导置入宫腔镜观察宫腔情况，再注入5%甘露醇注射液（江苏金塔药业有限公司，生产批号：20160322）膨宫，压力为90～140 mmHg，灌注速度270～310 ml/min。最后在患者息肉及下部浅肌层0.2 cm 环形电切，电切功率为60 W，电凝功率为50 W，将较大息肉分次切除，完成后电凝止血。术后将病灶送检。治疗组在对照组的基础上联合雌孕激素，术后口服戊酸雌二醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20160213）及地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals BV公司，生产批号：20160415）或黄体酮（湖北芳通药业股份有限公司，生产批号：20160305）联合用药修复内膜，持续治疗2个月经周期。

①比较两组术前与术后2个月子宫内膜厚度变化情况；②采用月经失血图（PBAC）评分[7]对两组术前与术后12个月月经失血量进行评分；③观察两组雌激素（E2）与孕激素（P）水平测定，测定方法：取患者术前、术后12个月的静脉血，离心，取血清，用酶联免疫吸附法测定[8]；④统计两组术后12个月内不良反应发生情况，包括经期延长、阴道不规则流血及乳房胀痛等，详细记录术后12个月是否存在复发[9]。

采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

两组术前子宫内膜厚度、PBAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组子宫内膜厚度、PBAC评分较术前改善明显，且治疗组子宫内膜厚度薄于对照组，PBAC评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术前后子宫内膜厚度、PBAC评分的比较（±s）

两组术前雌孕激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组雌孕激素水平较术前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

治疗组经期延长、阴道不规则流血及乳房胀痛的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表2 两组手术前后雌孕激素水平的比较（±s）

表3 两组术后不良反应发生率及复发率的比较[n（%）]

EP是由子宫内膜基底层大量增生造成单个或多个包块突出于宫腔，其表现为经期延长、月经失血量过多、阴道流血不规则等症状，重症者引起不孕症。此疾病属于良性增生性病变，与内膜局部雌孕激素代谢失调有直接相关性。息肉本身为良性病变，但易引起阴道出血、不孕等，使患者生活质量受到严重影响[10]。TCRP是近年来治疗EP 主要手术方式，其操作简捷、安全性高、术后恢复快，但由于子宫内膜息肉发病机制复杂，子宫内膜内分泌紊乱易引起患者发病、术后复发，不利于预后[11]。

EP是评估患者复发风险的重要指标，越薄则治疗效果越佳，息肉复发可能性越低。通过抑制内膜增生，减少内膜出血，在EP患者贫血状态。本研究术后治疗组子宫内膜厚度薄于对照组（P<0.05），提示雌孕激素可有效减少子宫内膜厚度、降低增厚风险。月经恢复是反映患者预后情况重要指标，术后治疗组PBAC评分低于对照组（P<0.05），提示给予药物对患者术后恢复情况有明显改善效果，炔诺铜片是通过刺激内膜系统合成调节蛋白，使内膜在形态结构上发现异物反应或变化，增强子宫肌层收缩力，而达到缓解月经出血量的目的[12-13]。研究发现，虽大部分左炔孕酮在宫腔内发挥作用，但有8%左炔孕酮进入血液循环，引发一系列糖皮质激素，盐皮质激素及雄激素样作用，而出现乳房胀痛、经期延期不良现象。另外，治疗组术后1年复发率低于对照组（P<0.05），与邓闹[9]研究结果一致，提示术后给予雌孕激素药物可有效降低患者复发情况，旨在雌孕激素应用EP 发病中有重要作用。普遍女性体内雌激素与孕激素水平属于平衡稳定状态，若雌激素分泌过盛或孕激素分泌过少则会导致平衡紊乱，子宫内膜长期受到雌激素刺激易诱发息肉，异常增生现象。而炔诺铜为一种有高度抗雌激素活性孕激素，有促进机体激素水平稳定、抑制垂体性腺激素分泌、改善内分泌紊乱等作用[14-15]。

综上所述，TCRP 联合雌孕激素治疗EP患者疗效显著，具有安全可靠性，可有效降低子宫内膜厚度，促进月经恢复，减少不良反应及疾病复发，值得借鉴。

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Application of transcervical resection of polyp combined with estrogen and progestin in patients with endometrial polyps

JIANG Da-mei
Department of Obstetrics and Gynecology,Ganzhou Municipal Hospital,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]Objective To investigate the application of trans-cervical resection of polyps (TCRP) regimen combined with estrogen and progestin in patients with endometrial polyps (EP) and evaluate its clinical effect.Methods A total of 106 patients with EP treated in our hospital from July 2016 to March 2018 were selected as the research subjects.They were divided into control group (n=53) and treatment group (n=53) according to the random number table method.TCRP method was used in the control group.In the treatment group,estrogen and progestin method was added on the basis of the control group.The endometrial thickness,menstrual blood loss,estrogen and progesterone,adverse reactions and recurrence were compared between the two groups.Results The thickness of endometrium at 12 months after surgery in the treatment group was thinner than that in the control group,the pictorial blood loss assessment chart(PBAC) score was lower than that in the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The estrogen level was lower and the progesterone level in the treatment group was higher compared with those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).There were no statistical differences in the endometrial thickness,PBAC score,estrogen and progesterone levels of the two groups (P＞0.05).The incidence and recurrence rate of prolonged menstrual period,irregular vaginal bleeding，breast distending pain in the treatment group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion TCRP combined with estrogen and progestin is effective in treating patients with EP,and it is safe and reliable.It can effectively reduce the thickness of the endometrium,promote menstrual recovery,and reduces adverse reactions and disease recurrence,which is worthy of reference.

[Key words]Endometrial polyps;Trans-cervical resection of polyps;Estrogen and progestin;Endometrial thickness;Recurrence rate

[中图分类号]R713.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）5（b）-0124-03

（收稿日期：2019-10-14 本文编辑：崔建中）