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腹腔镜下胃癌根治术是目前临床上治疗胃癌的常用术式，其微创性、安全性和可行性方面已得到广泛认可，淋巴结的清扫数量及范围均可达到开腹术水平[1-2]。与传统开腹术相比，腹腔镜手术的操作更加依赖于镜下解剖定位标记，来保证手术达到恶性肿瘤的根治要求与手术安全原则[3-4]。但是胃部生理结构关系较复杂，导致对淋巴结清扫术的要求比相对更高，多常规部位、起点式淋巴结清扫术的操作难度更大，很难避免胃肿瘤细胞经淋巴及血液的散布[5-7]。因此，如何预防手术过程中肿瘤细胞的散布与浸润，对于预防肿瘤微转移、提高手术后长期存活率和减少手术后可能出现的复发转移皆有重要意义。本院采用定向进行淋巴结清除，监测患者术前、术后的微转移情况及上述血清生化指标的变化情况，以为胃癌术中淋巴清扫方法的选择提供参考，现将详细情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2019年3月我院收治的86例接受腹腔镜胃癌根治术治疗的患者作为研究对象，根据简单随机化法分为定向组（43 例）与常规组（43例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。所有纳入本次研究的患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①术前经纤维软管胃镜、胸部的X 线片、腹部彩色B 超和全消化道钡餐等检查，医生会诊为进展期胃癌，经病理学检查确诊的患者；②术后诊断肿瘤的浸入深度为T2～T3，浸润达胃肌层、浆膜层的患者；③术前卡式（KPS）评分>70 分的患者；④患者和（或）家属自愿参与，并鉴定知情同意书。

排除标准：①复发性胃癌；②术前曾接受放疗、化疗或者其他相关治疗的患者；③既往有腹部手术史的患者；④术前检查显示远端转移或局部浸入深度达到T4 等，预估难以根治的患者；⑤无法耐受手术的患者；⑥合并认知功能障碍、精神系统疾病等无法配合本次研究的患者。

1.2 方法

常规组患者采用常规淋巴清扫。分离开胰腺包膜和结肠系膜的前后叶，离断有关联的胃部血管和韧带，清扫4d 和4sb 淋巴结；解剖完全显出胃大弯的胃结肠干，清扫14v 淋巴结，把有关联的动静脉离断后再清扫6 组淋巴结；剖离胃十二指肠的动脉，离断胃右后动脉后，清扫12a 与5 组淋巴结；解剖腹腔干的胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，并将有关联动脉离断后，清扫7～9 及11p 淋巴结；最后再将小网膜离断，清扫第1 和3 组淋巴结。

定向组患者采用定向淋巴清扫，具体如下。①以结肠血管定向开展幽门下部的淋巴结清除。分开胃部后壁和横结肠系膜的粘连，从结肠系膜前后之间的空隙进入，往右扩散寻找结肠中血管，沿该血管走向头侧部游离，找出胃网膜右边静脉，用两条血管为导向找出右边静脉进入肠系膜上的静脉，足够显示出结肠右边静脉根部和胃部结肠干。经过结肠干进入点上方位置将胃网膜右边静脉离断，清扫6v 组的进不进。用一线平面作为参考，从左至右将胰腺被膜游离，找出胃部十二指肠的动脉并向离心脏近的一端张开至胃网膜的右边动脉根部，离断后清扫6a 淋巴结。找出幽门下动脉，在根部离断后清扫6i 淋巴结。②以胃十二指肠动脉定向，对幽门上部淋巴结进行清扫。随着胃部十二指肠的动脉走向向离心脏近的一端追溯到肝总动脉和固有动脉，循着肝脏固有动脉游离到头侧胃右网膜动脉的根部，离断后将5、12a 与部分8 定向组患者淋巴结清除。③以肝总动脉定向向右侧游离，显出腹腔干的胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，将胃左静脉从根部离断，清扫7 和9 组淋巴结。④以脾动脉定向，清扫胰腺左上缘的淋巴结。将胃体向头侧翻转并且连续牵引，把胰腺往下压显出胰腺上缘脾动脉的根部，依照脾动脉走向逐渐往左上区游离，找出可以从胃底后区肾前筋膜到胃后血管的根部之间的空隙，离断后清除11p 淋巴结，紧接着向头侧游离经过食管裂孔直达食管后区。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术指标观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结的总数、手术切除组织的边缘与肿瘤距离、术后住院时间、术后肛门排出气体的时间。

1.3.2 微转移建立人工气腹后，于手术开始前和手术结束关闭腹腔前注射250 ml 无菌生理盐水，对患者进行腹腔冲洗，3～5 min 后抽出肝肾区腹腔和脾肾隐窝的冲洗液各50 ml，1500 r/min 速度离心处理10 min，取得血清于-80℃冰箱保存待检。术前和术后第2 天采集肘静脉血样5 ml 储存于肝素抗凝试管内，提取出RNA 后，使用巢式技术检查除骨髓之外的血液和腹腔冲洗液肿瘤胚抗原（CEA）mRNA 和细胞角蛋白（CK-19）mRNA 的表达情况，除骨髓之外血液CEAmRNA 和CK-19mRNA 双阳性的患者为腹腔微转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验，不符合正态分布的转换为正态分布，再行统计学分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标的比较

两组患者的吻合方式、术中淋巴结清扫数量、切缘与肿瘤距离、术后肛门排气时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；定向组患者的手术时间、术后住院时间均短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组患者微转移情况的比较

两组患者术前血液和腹腔的微转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；定向组患者术后血液和腹腔的微转移率与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；常规组患者术后血液和腹腔的微转移率高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；定向组患者术后血液和腹腔的微转移率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者各项手术指标的比较（

±s）

表3 两组患者微转移情况的比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术是当前医学临床治疗初期胃癌的重要手段，经过二十多年医疗技术的发展和进步，这项技术因为其微创优势已经在全世界范围内获得广泛应用，虽然国内外对于胃恶性肿瘤淋巴结清扫范围存在较大争议，但腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的安全性和有效性都达到共鸣，同时其可以提高患者术后1年的生活质量水平[8-10]。常规下的腹腔镜胃癌根治术中清除淋巴结时，需要经过多起点和多部位进行分离血管和清除淋巴结，加大了术中微肿瘤栓剥落、胃癌细胞的扩散，增大术后局部复发率和向远端转移的风险[11-13]。

本研究按照4 个步骤逐步清除幽门区淋巴结和胰腺上缘淋巴结相对应区域的淋巴结。结肠系膜前后叶间有着天然间隙可作为手术入路，能够精准地定位结肠中血管。胃十二指肠动脉的位置具有恒定性，而且变异性较小，在手术中容易定位，是通往胰腺上缘和幽门下部分的重要枢纽，可作为解剖标记延伸至向远心端，找出胃网膜右边动脉，延伸至近心端找出腹腔的胃左动脉、肝总动脉和脾动脉[14-15]。所以，定向淋巴结清扫术可达成单起点和单部位手术，也就是以结肠中血管作为出发点和关键点，逐渐往四周延展，行走在自然解剖之间的空隙内，解剖层面明了，逐渐露出需要处理的胃部周围血管，以便于露出正常血管和变异血管，减少血管手术的损伤风险。

本研究结果显示，两组患者吻合方式、术中淋巴结清扫数量、切缘与肿瘤距离、术后肛门排气时间的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；定向组患者的手术时间、术后住院时间均短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；定向组患者术后血液和腹腔的微转移率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示定向淋巴结清扫术的效果较好，有助于控制腹腔微转移。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌时采用定向淋巴结清扫术，可缩短手术耗时，减少术中出血量，能够更为良好地控制微转移。由于本研究的患者例数较少，检测指标资料有限，对患者的随访时间较短，还将持续扩大样本、随机抽取对照研究，待加以完善。

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