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神经外科气管切开患者，病情危重，自身免疫力低，口腔的自洁作用明显减弱。气管切开患者的呼吸道正常防御功能、口腔内环境、吞咽功能和唾液功能发生变化，使口腔细菌易繁殖、下移，成为引起肺部感染的直接原因之一[1]。国外研究表明口咽部定植的病原菌是引发呼吸机相关肺炎（VAP）潜在的危险因素[2-3]。VAP 的发生常使住院时间延长，医疗费用增加，死亡率增高及增加呼吸机依赖[4]，目前临床用传统无菌棉球+生理盐水进行口腔护理，有一定效果，但存在不足。国内学者目前对口腔护理方法及口腔护理液研究较多，但还存在口腔护理方法单一，新方法临床应用较少的现象[5-7]，国外则注重口腔护理现状的调查分析及效果研究。研究显示，口腔护理是预防口咽病原微生物定植、减少VAP 发生的关键干预措施[8-9]。本研究通过比较冲洗法结合牙刷刷洗法和棉球擦拭法的应用效果，探讨适合神经外科气管切开患者的个体化口腔护理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2019年5月我院收治的130例气管切开患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和实验组，每组各65 例。对照组中，男35 例，女30 例；平均年龄（42.56±10.35）岁；入院前诊断：脑出血30 例，重型颅脑损伤16 例，脑肿瘤19 例。实验组中，男33 例，女32 例；平均年龄（44.36±11.45）岁；入院前诊断：脑出血28 例，重型颅脑损伤20 例，脑肿瘤17 例。两组的性别、年龄和入院前诊断等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：气管切开术后≥24 h。排除标准：①血小板低患者；②无牙齿、口腔有创面、溃疡、出血、有活动性假牙者；患者或家属均已签订知情同意书，本研究已经医院医学伦理学委员会审批通过。

1.2 操作方法

实验组操作方法。①操作由两名护士协同完成，操作者面向患者，助手站在操作者对侧。②操作前检查气囊充盈度，保证气囊与气管壁密封。③由内向外进行口腔评估，检查口腔状况。④吸痰管吸净口腔痰液。⑤协助护士一手用注射器抽取温水注口腔，另一护士用无菌吸痰管同步抽吸口腔内分泌物，反复多次冲洗操作。⑥操作护士用软毛牙刷（广州薇美姿实业有限公司）蘸取氯己定漱口液（深圳南粤药业有限公司，生产批号：20190419），从上到下，由外到内，用牙刷与牙齿呈45°刷牙齿外表面、咬合面、内侧，擦洗净后，同种方法进对侧口腔擦洗，注意牙齿每个都刷到，最后由内向外轻轻刷舌头表面、上颚等各个部位。⑦刷洗完毕后用5 ml 注射器抽吸漱口液从口角高处冲洗，从低处吸引，进行口腔冲洗，直至冲洗液澄清为止。⑧口腔护理后，再次评估口腔状况，涂润滑油润滑口唇。

对照组采用湿棉球擦拭法口腔护理，用弯血管钳夹紧湿棉球对口腔内舌面、舌下、左侧牙齿、右侧牙齿、两侧颊部等进行擦拭，2 次/d，口腔护理后，再次评估口腔状况，涂润滑油润滑口唇。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 口腔臭味采用口臭检测采用感官法（organoleptic test，OLT），由2 名检查者在口腔护理后距离患者10 cm距离完成，口臭评分标准采用0～3 分制[10]，0 分为无口臭，1 分为几乎无口臭，2 分为轻微口臭，3 分为重度口臭。口臭值≥2 分为口臭，1 分者另约第3 方复测核实，最终将＜2 分者归为无口臭组，≥2 分者归为口臭组。

1.3.2 口腔炎口腔护理时用手电观察口腔内口腔黏膜的改变，如水肿、糜烂、溃疡。

1.3.3 口腔护理时间记录口腔护理操作时间。

1.3.4 口腔细菌感染情况于两组口腔护理后7 d 痰标本采集，采集后及时送检。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组口腔护理3、7 d 后口腔疾患发生率的比较

实验组口腔护理3、7 d 后的口腔细菌感染、口腔溃疡、口臭发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组口腔护理操作时间的比较

实验组口腔护理时间为（6.12±1.82）min，短于对照组口腔的（7.25±2.55）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组口腔护理3、7 d 后效果的比较[n（%）]

2.3 两组口腔护理后7 d 口腔细菌培养的比较

口腔护理后7 d，实验组口腔细菌感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组口腔护理后7 d 痰培养的比较[n（%）]

3 讨论

由于气管切开患者无法进食，吞咽功能和口腔自净功能减弱，唾液产生并积聚在口腔不能吞咽，为口腔内细菌繁殖提供良好培养基，使口腔感染发生率增大，而细菌增加繁殖，会产生大量吲哚、硫氢基及胺类物质，易引发口臭、口腔感觉异常[11-12]，有效的口腔护理对气管切开患者十分重要。本研究结果显示，实验组口腔细菌感染发生率、口腔溃疡、口臭发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组冲洗法结合牙刷刷洗法对预防口臭，减少口腔炎和肺部感染有积极意义，与宋淑霞等[13]研究结果一致，同时儿童牙刷软毛对口腔黏膜刺激性较小，能深入牙缝，减少口腔溃疡发生，促进已发生溃疡的愈合，能减少口腔分泌物的残留，保持口腔清洁[14]，是人性化护理理念的重要体现。

本研究所用复方氯己定含漱液包含葡萄糖酸氯已定及甲硝唑两种成分，并以浓薄荷水、甘油为辅料，其中葡萄糖酸氯已定对革兰阳、阴性菌可起到良好的杀菌作用，甲硝唑对厌氧菌、部分消化球菌、消化链球菌等可产生良好抗菌作用;浓薄荷水能使皮肤与黏膜产生清凉感并有效收缩表面血管，而在一定程度上减轻口腔溃疡引发各种不适症状;复方氯已定含漱液可加快口腔溃疡面愈合。复方氯己定含漱液有芳香气味，有效预防口臭问题[15]。陈惠娟等[16-17]认为氯己定漱口液可有效减少有效降低VAP 发生率。

采用氯己定漱液及儿童牙刷进行口腔护理注意事项：①为保证护理质量，操作时有两名经过培训护士进行操作；②儿童牙刷刷毛软硬适中，表面光滑，刷牙过程中动作轻柔，以减少患者不适；③操作中，冲洗要观察患者的呼吸、血氧饱和度和病情变化；④防止呛咳，注意将漱口水吸干净防止残留，以免误吸；⑤严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。

综上所述，冲洗法结合牙刷刷洗可有效减少口腔炎和口臭的发生，提高口腔护理的质量，促进患者康复，值得推广。本研究存在一些不足之处，样本量有限，护理也存在人为影响因素，今后在护理频率和考核指标进一步改进，使结果对临床更有指导意义。

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Application effect of irrigation combined with tooth-brushing in oral nuring of patients with tracheotomy

YE Qin GU Yuan YANG Xiu-hua GUO Lian-yi LU Ning-yan YANG Rong▲
The Second Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Province, Kunming 650000, China

[Abstract]Objective To explore the application effect of the method of irrigation combined with tooth-brushing in oral nursing of patients with tracheotomy.Methods A total of 130 cases of tracheotomy in our hospital from September 2017 to May 2019 were selected as the research objects, they were divided into control group and experiment group according to random number table method，65 cases in each group.The control group was given traditional oral nursing, the experimental group was given irrigation combined with tooth-brushing.The incidence rate of halitosis, oral inflammation, oral bacteria infection, oral nursing time in two groups were compared.Results The incidence rates of oral bacteria infection after 3 and 7 days oral nuring in the experimental group were 23.08% and 9.23% respectively, the incidence rates of oral inflammation were 18.46% and 12.31% respectively, the incidence rates of halitosis were 10.78%and 7.69% respectively, while the incidence rates of oral bacteria infection after 3 and 7 days oral nuring in the control group were 35.38% and 15.38% respectively, the incidence rates of oral inflammation were 20.00% and 23.08% respectively, the incidence rates of halitosis were 24.62% and 20.00% respectively, the experimental group of patients with oral bacteria infection, oral inflammation and halitosis were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The oral nursing time of the experimental group was (6.12±1.82 )min, while the control group was (7.25±2.55) min, the experimental group of oral nursing time was shorter than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Irrigation combined with tooth-brushing is beneficial to reduce halitosis and oral inflammation and oral bacteria infection in the experimental group, the experimental group can improve the quality of oral nursing in patients with tracheotomy effectively and shorten oral nursing time.It can improve the treatment effect and nursing efficiency and is worthy of application.

[Key words] Irrigation combined with tooth-brushing;Oral inflammation; Halitosis; Oral nursing time; Oral bacteria; Application effect