由于机体病理生理变化、术前禁饮禁食等因素，腹腔镜肠道肿瘤手术患者术前常处于低血容量状态[1]，同时术中气腹所致腹内压增高对胸腹腔大血管的挤压也将对循环造成不利，从而影响心、肺、脑、肾、肠等脏器灌注，延缓吻合口的愈合及胃肠道功能的恢复[2]。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）能根据机体实时状态和反应进行调整，通过加强监测提供理想的容量状态[3]，保证围术期患者循环稳定[4]。脉搏变异指数（pulse variability index，PVI）是无创的GDFT 指标，可实时、自动、连续地对患者的容量状况进行床旁监测[5-6]。本研究应用Masimo Radical 7 监测系统进行GDFT，旨在探讨PVI 指导GDFT 在腹腔镜肠道肿瘤手术患者中的临床应用价值，现报道如下。

选取2018年1月～2019年7月于我院择期行全麻腹腔镜肠道肿瘤手术的40 例患者作为研究对象。纳入标准：①患者肠道肿瘤有手术指征；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级； ③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①手指畸形；②严重心肺功能障碍；③糖尿病伴有外周神经病变的患者；④精神系统疾病患者。按照随机数字表法将其分为S 组和D 组，每组各20 例。S 组中，男13 例，女7 例；平均年龄（57.80±11.35）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（20.72±2.83）kg/m2；ASA Ⅱ级18 例，Ⅲ级2 例。D 组中，男15 例，女5 例；平均年龄（55.11±11.94）岁；平均BMI（21.09±1.38）kg/m2；ASA Ⅱ级17 例，Ⅲ级3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案的设计及研究对象的纳入经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2.1 麻醉方法 术前常规禁食禁饮8 h，入室后开放外周静脉输液，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）和体温，局麻下行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）。将Masimo Radical 7 探头连接右侧无名指[7]并避光包裹固定，监测PVI 及脉搏灌注指数（pulse perfusion index，PI）。麻醉诱导：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，生产批号1180302）0.5 μg/kg、依托咪酯 （江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，生产批号20189201）0.3 mg/kg、维库溴铵（四川峨眉山药业有限公司，国药准字H9991172，生产批号8465137）0.12 mg/kg，气管插管后连接麻醉机[呼吸参数设置：频率（f）12 次/min，吸呼比1∶1.5，潮气量（VT）6～8 ml/kg]，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在30～35 mmHg。术中维持：丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H2000368，生产批号20190218）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，生产批号80A07191）泵注，复合2%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040772，生产批号14921）吸入，间断追加维库溴铵维持肌松，于手术结束前半小时予舒芬太尼0.1 μg/kg，停止七氟醚吸入，全凭静脉维持至缝皮停药，待患者清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管。术中气腹压力设置12 mmHg，维持体温36～37℃。

1.2.2 液体治疗方案 两组患者麻醉诱导前均输入复方乳酸钠林格液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字H20033736，生产批号A2613136-3）5～7 ml/（kg·h）[8]。术中S 组患者以PVI 值13.5%为液体治疗阈值[9]，若PVI＜13.5%时不予处理； 当PVI 连续5 min≥13.5%，则快速输注琥珀酰明胶（沈阳贝朗制药有限公司，国药准字H20040609，生产批号2019012021）250 ml；若持续15min 对输液无反应，则静注去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，生产批号2390311）40～80 μg。D 组患者则根据MAP、CVP及尿量调整补液[10]，若MAP≥65 mmHg、CVP 为8～12 cmH2O，且尿量＞0.5 ml/（kg·h）则不予处理；当MAP＜65 mmHg且CVP＜8 cmH2O，则快速输注琥珀酰明胶250 ml；若CVP≥14 cmH2O 且MAP≤65 mmHg，则静注去氧肾上腺素40～80 μg。若术中出现心动过缓（HR＜50 次/min），则静注阿托品（北京双鹤药业有限责任公司，国药准字H0020766，生产批号7112109）0.3～0.5 mg；HR＞100 次/min，排除麻醉过浅等因素后静注艾司洛尔（齐鲁制药有限公司，国药准字H19991058，生产批号8H0282C05）0.2～0.4 mg/kg；收缩压＞160 mmHg，则静注尼卡地平（扬子江药业集团北京海燕药业有限公司，国药准字H20052608，生产批号149303）10～20 μg/kg。

记录两组患者入室（T1）、麻醉诱导插管后（T2）、气腹建立后5 min（T3）、剥除肿瘤时（T4）、放气腹后5 min（T5）和术毕（T6）各时间点的MAP、HR、CVP、PVI、PI，并于T1 及T6 时采集动脉血检测动脉血乳酸（lactate，Lac）浓度。记录两组的手术时间、总输液量、尿量、失血量及术中麻醉药物（丙泊酚、七氟烷、血管活性药物、瑞芬太尼）使用情况，观察两组的术后排气时间及肺部（如呼吸困难、咳嗽、听诊湿罗音、氧饱和度下降等）、消化道不良事件（恶心呕吐等）发生率。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患者T1～T3、T5～T6 时的MAP、HR、CVP、PVI、PI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T4 时，S 组患者的HR 低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4 时，两组患者的MAP、CVP、PVI、PI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S 组患者T3～T6 时的CVP 均高于T1 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；S 组患者T2 时的CVP与T1 时比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；S 组患者T2～T6 时的MAP、HR、PVI、PI 分别与T1 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D 组患者T2～T6 时的MAP、HR、CVP、PVI、PI 分别与T1 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T1 时的Lac 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T6 时，两组患者的Lac 浓度均低于T1 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；S 组患者T6 时的Lac 浓度低于D 组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表1）。

两组患者的手术时间、尿量和失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S 组患者总输液量少于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中使用的丙泊酚、七氟烷、血管活性药物及瑞芬太尼比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

S 组患者的术后排气时间短于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的肺部不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S 组患者的消化道不良事件发生率低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者不同时间点血流动力学参数及Lac 浓度的比较（±s）

 

“-”表示无数据；与本组T1 比较，＃P＜0.05；与D 组同期比较，*P＜0.05

表2 两组患者手术时间、总输液量、尿量、失血量及麻醉药物使用情况的比较（±s）

 

与D 组比较，*P＜0.05

表3 两组患者术后排气时间及不良事件发生情况的比较

 

与D 组比较，*P＜0.05

GDFT 强调液体治疗个体化，维持机体微循环灌注的同时减轻心脏负荷、减少并发症，是目前较优的术中液体治疗方案[11]。PVI 能反映出胸腔内压力和回心血量之间的相互作用[12]，从而反映出机体容量状态和液体治疗后的反应性。蔡勤芳等[9]针对全麻胃肠手术患者的研究发现，PVI 在此类手术中最佳临界值为13.5%（灵敏度为81.3%，特异性为88.9%）。因此本研究采用这一临界值指导腹腔镜肠道肿瘤手术的GDFT，以PVI≤13.5%作为复苏标准指导术中液体治疗，探讨其临床应用价值。

本研究中两组患者均行肠道肿瘤接受腹腔镜肠道手术，两组患者的一般资料、手术时间和术中用药情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），保证了研究中两组的一致性。两组患者T1～T3、T5～T6 时的MAP、HR、CVP、PVI、PI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S 组患者总输液量少于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在维持血流动力学稳定前提下，PVI 指导GDFT 的补液量更为准确。

Lac 是无氧代谢产物，组织灌注或氧供低时发生变化较早，T6 Lac 值变化可反映术中液体治疗后的效果[13-15]。本研究中两组T6 Lac 值均较T1 降低，且S 组与D 组相比T6 Lac 值下降更明显（P＜0.05），这和Forget 等[16]的研究结果相符，提示PVI 指导腹腔镜下肠道肿瘤手术患者的液体治疗能更有效改善微循环灌注，增加机体氧供。

腹腔镜下肠道肿瘤手术的患者术中容量负荷过大，可能因肠壁水肿[17-18]致术后恶心呕吐的发生率增加，术后肠道功能恢复减慢，从而导致术后住院时间延长。本研究结果显示，S 组患者的术后排气时间短于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；S 组患者的消化道不良事件发生率低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示PVI 指导术中液体治疗更有利于术后肠道功能的恢复。

综上所述，PVI 指导的GDFT 可以很好地维持腹腔镜肠道肿瘤手术患者术中血流动力学的稳定，改善微循环，减少液体输入量，有利于术后肠道功能的恢复，降低术后消化道不良事件发生率，对术中液体治疗具有良好的指导意义。

[1]戚睿飞，王永强，胡旭光.腹腔镜联合结肠镜治疗结肠肿瘤体会[J].中国微创外科杂志，2017，17（3）：267-269.

[2]杨锡运，付敏烽，张永广，等.腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术临床安全性的对比[J].昆明医科大学学报，2019，40（5）：112-116.

[3]Linder BJ，Occhino JA，Habermann EB，et al.A national contemporary analysis of perioperative outcomes of open versus minimally invasive sacrocolpopexy[J].J Urol，2018，200（4）：862-867.

[4]李林佶，谢颖，冯麟，等.脉搏灌注变异指数监测肠道手术患者容量反应性的临床研究[J].重庆医学，2018，47（14）：1874-1877.

[5]李雅利，薛庆生，张富军.脉搏灌注指数和灌注变异指数的临床应用进展[J].上海医学，2018，41（10）：627-630.

[6]闫明超，汤南南，李治松.脉搏灌注变异指数在腹腔镜手术目标导向液体治疗中的应用[J].河南医学研究，2019，28（5）：960-961.

[7]Kitsiripant C，Fukada T，Iwakiri H，et al.Comparison of Nellcor PM1000N and Masimo Radical-7 for detecting apnea in volunteers[J].J Anesth，2017，31（5）：709-713.

[8]梁斌，任俊屹，张康秦.麻醉深度精确控制在心外科麻醉诱导中的应用[J].海南医学，2018，29（15）：2100-2104.

[9]蔡勤芳，米卫东，袁维秀.脉搏灌注指数变异监测机体容量状况的临床研究[J].中华外科杂志，2010，48（21）：1628-1632.

[10]崔华民.连续性血液净化对严重烧伤患者补液量、尿量及血小板数量的影响[J].实用临床医学，2017，18（8）：37-38，41.

[11]丁妮，张冬梅，高玉华，等.每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对胃肠肿瘤患者术中、术后胃肠功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（1）：45-49.

[12]梁冰，曹阳，罗建华，等.每搏量变异度与校正左室射血时间作为不停跳冠脉搭桥手术容量管理指标的效果比较[J].广东医学，2018，39（10）：1488-1491.

[13]Chertoff J，Chisum M，Garcia B，et al.Lactate kinetics in sepsis and septic shock：a review of the literature and rationale for further research[J].J Intensive Care，2015，3：39.

[14]李礼，曾剑锋，罗建伟，等.地氟醚与七氟醚对颅脑肿瘤手术患者血糖和乳酸的影响[J].岭南现代临床外科，2018，18（5）：575-578.

[15]于玲，孙宏伟，金荒漠，等.限制容量下肝脏部分切除病人围手术期处理对血乳酸值和乳酸清除率影响研究[J].中国实用外科杂志，2018，38（6）：659-661.

[16]Forget P，Lois F，de Kock M.Goal-directed fluid management based on the pulse oximeter-derived pleth variability index reduces lactate levels and improves fluid management[J].Anesth Analg，2010，111（4）：910-914.

[17]王志凯，张超，白军伟，等.术前肠梗阻导管灌洗在治疗左半结肠癌伴梗阻患者中的应用[J].中华普通外科杂志，2018，33（4）：338-339.

[18]郑民华，马君俊.国际微创胃肠外科技术发展和创新[J].中华消化外科杂志，2019，18（1）：27-30.

Clinical study of pulse variability index in guiding laparoscopic intestinal tumor surgery

LUO Rui ZHU Yan-hong▲ LIAO Fei
Department of Anesthesiology, People′s Hospital of Yuxi City, the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Province, Yuxi 653100, China

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of goal-directed fluid therapy under the guidance of pulse variability index (PVI) in laparoscopic intestinal tumor surgery.Methods Forty patients who underwent elective laparoscopic intestinal tumor surgery in our hospital from January 2018 to July 2019 were selected as the research subjects, and they were divided into group S and group D according to the random number table method, 20 cases in each group.Patients in group S were guided by PVI for intraoperative fluid therapy, and patients in group D were judged comprehensively for intraoperative fluid therapy based on indicators such as heart rate (HR), blood pressure, and central venous pressure (CVP).The hemodynamic indicators (mean arterial pressure [MAP], HR, CVP, PVI, pulse perfusion index[PI])at the following time points were recorded in the two groups of patients,like room admission(T1),after anesthesia intubation (T2), 5 minutes after the pneumoperitoneum was established (T3), when the tumor was removed (T4),5 minutes after the deflation of the abdomen (T5), and the completion of the surgery (T6).The surgery time, total infusion volume, urine volume, blood loss and intraoperative anesthetic drug use of the two groups were recorded, and the postoperative exhaust time, the incidence of lung and gastrointestinal adverse events in the two groups were observed.Results There were no significant differences in MAP, HR, CVP, PVI, and PI at T1-T3 and T5-T6 between the two groups (P＞0.05).At T4, the HR of group S ([64.00±6.62]times/min) was lower than that of group D ([73.89±8.08]times/min), and the difference was statistically significant (P＜0.05).There were no statistically significant differences in surgery time, urine volume, blood loss and intraoperative anesthetic drug use between the two groups (P ＞0.05).The total infusion volume of patients in group S([2502.53±347.62]ml) was less than that in group D ([2778.60±366.62]ml), and the difference was statistically significant (P＜0.05).The postoperative exhaust time of group S ([56.52±29.66]h) was shorter than that of group D ([82.67±40.71]h), and the difference was statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in the incidence rate of lung adverse events between the two groups (P＞0.05).The incidence rate of gastrointestinal adverse events in group S (5.0%) was lower than that in group D (30.0%), and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion PVI used to guide the liquid therapy in laparoscopic intestinal tumor surgery can reduce the fluid input while maintaining the stability of the circulation, and it is beneficial to the rapid recovery of patients after surgery and can reduce the incidence of gastrointestinal adverse events, which is worthy of clinical recommendation.

[Key words]Pulse variability index; Goal-directed fluid therapy; Laparoscopy; Intestinal tumor; Rehydration

[中图分类号] R614

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0018-04

[作者简介]罗锐（1994-），女，昆明医科大学第六附属医院麻醉学2017 级在读硕士研究生，研究方向：围术期血流动力学监测与管理

（收稿日期：2019-10-09 本文编辑：任秀兰）