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冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。冠心病的发病机制主要包括冠状动脉粥样斑块破裂、血小板激活及继发血栓形成，其中血小板的活化聚集是冠心病发病、发展的关键事件，抗血小板药物治疗则是冠心病治疗的基石，尤其是接受经皮冠状动脉介入手术（PCI）治疗后的患者，其抗血小板药物治疗更是必不可少[2-6]。常用的抗血小板药物主要包括：①血栓素A2抑制剂，代表药物是阿司匹林和铝镁匹林；②二磷酸腺苷P2Y12 受体拮抗剂，代表药物是氯吡格雷和替格瑞洛；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，代表药物是替罗非班；④磷酸二酯酶抑制剂，代表药物是西洛他唑。其中以阿司匹林和氯吡格雷应用最为广泛[3]。老年人群作为抗血小板治疗的特殊人群，其用药的依从性及药品不良反应的发生率与其他群体不同[4]。我院为老年病医院，为了解本院门诊老年冠心病患者抗血小板药物的使用情况，因此本研究对2018年度门诊抗血小板药物的处方用药情况进行了统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2018年1～12月在我院门诊就诊、处方诊断为冠心病的处方，每月抽取100 张。处方的纳入标准：第一诊断为冠心病或PCI 术后抗凝治疗，按照《内科学》[7]的疾病诊断，冠心病包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病、ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。第一诊断符合以上条件的处方中，入选患者共1200 例，其中女352 例，占比29.33%，平均年龄（79.72±12.11）岁；男848 例，占比70.67%，平均年龄（75.58±12.72）岁。本研究已通过辽宁省金秋医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

采用Microsoft Excel 2017 录入信息，计算各类抗血小板药物的用药频率（即某类药的处方数占所有入选处方的百分比）。

2 结果

此次抽取的1200 张处方中诊断为PCI 术后的处方为124 张（对应124 例PCI 术后患者），处方分析结果具体见表1。涉及的抗血小板药物包括阿司匹林、铝镁匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。处方点评的结果：不合理处方12 张，占比1.00%；不合理处方均为氯吡格雷与质子泵抑制剂存在不良药物相互作用所致，其中8 张为氯吡格雷和奥美拉唑联合用药不适宜，4 张为氯吡格雷和埃索奥美拉唑联合用药不适宜。

表1 抗血小板药物的使用情况

3 讨论

3.1 抗血小板药物使用人群

本次处方调查中，使用抗血小板药物的冠心病患者共848 例，其中男644 例，平均年龄（74.06±12.20）岁，使用抗血小板药物的人群比例为75.94%；女204 例，平均年龄（80.16±10.53）岁，使用抗血小板药物的人群比例为57.95%。提示抗血小板药物的使用人群男性多于女性，但是使用抗血小板药物的患者年龄女性高于男性，该结果与阎文龙等[8-9]开展的冠心病流行病学调查研究结果相一致。

3.2 血栓素A2 抑制剂用药分析

临床上常用的血栓素A2 抑制剂包括阿司匹林和铝镁匹林；阿司匹林是血栓素A2 抑制剂的代表药物，也是目前应用最广泛的抗血小板药物[10]。阿司匹林通过干扰环氧酶COX-1 的合成直接抑制血栓素A2 的合成，从而抑制血小板的黏附与聚集；同时阿司匹林还能通过影响介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷途径及参与各种凝血级联反应和纤溶过程来进一步抑制血小板的聚集和血栓的形成[11]。大量的循证医学研究表明，阿司匹林能够有效地降低冠心病患者的心脑血管事件发生率，预防心肌梗死，改善预后，在冠心病的一级预防和二级预防中均具有重要意义[3，12]。2018 版冠心病合理用药指南中建议：所有冠心病患者如无用药禁忌证均应长期服用阿司匹林[3]。阿司匹林的药理作用非常广泛，剂量不同其药理作用也不同；75～150 mg/d 的剂量对于抑制血小板聚集来讲更为有效；当日剂量超过160 mg/d 时，其抑制血小板聚集的作用减弱，而胃肠道不良反应增大[13]。大量指南[3，14-15]推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性冠心病患者都应长期服用阿司匹林，最佳剂量范围是75～150 mg/d；对于急性冠脉综合征患者，应立即给予阿司匹林负荷剂量300 mg，再给予75～150 mg/d 的维持剂量。阿司匹林的主要不良反应为胃肠道不适和出血；对阿司匹林过敏或不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗，也可用替格瑞洛和西洛他唑，但目前尚无充分的临床证据推荐这些药物可用于替代阿司匹林[3]。对于胃肠道出血风险高或存在胃肠道疾病的人群，可选择铝镁匹林作为阿司匹林的替代治疗；该药为复方制剂，其组分为阿司匹林、碳酸镁和甘羟铝，适用于不能耐受阿司匹林、胃肠道反应较大的患者的抗血小板治疗[16]。我院为老年病医院，服务的主要人群为老年患者；老年患者往往合并多种疾病，既是缺血性疾病的高危人群，同时也是出血的高危人群。有临床研究显示，老年冠心病人群同样可从阿司匹林的长期抗血小板治疗中获益，但长期使用的剂量不应超过100 mg/d[17]。在本研究中，老年患者（60 岁以上）为1092 例，该人群中阿司匹林的处方数为580张，用药频率为53.11%；铝镁匹林的处方数为68 张，用药频率为6.23%。本次研究中老年冠心病患者阿司匹林的用药频率略高于拓永东等[18]处方调查结果，可能得益于近年来我院不断加强健康宣教工作，通过加强合理用药宣传，提高了患者的服药依从性。

3.3 二磷酸腺苷P2Y12 受体拮抗剂用药分析

二磷酸腺苷P2Y12 受体拮抗剂能特异性地作用于血小板二磷酸腺苷受体，抑制血小板的聚集，从而抑制血栓的形成。该类药物从结构上可分为噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类[3]。噻吩吡啶类二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂的代表药物是氯吡格雷和普拉格雷，其中以氯吡格雷应用最为广泛。氯吡格雷[3，19]为无活性的前体药物，需经肝脏代谢后才能发挥抗血小板聚集的作用。氯吡格雷在临床上主要用于：①阿司匹林不耐受的患者的替代抗血小板治疗；②与阿司匹林联合用于急性冠脉综合征患者（包括PCI 术后）的双联抗血小板治疗（DAPT），用来预防冠脉血栓和支架内血栓的再形成。氯吡格雷负荷剂量是300～600 mg，顿服；常用维持剂量为75 mg，日l 次口服。非噻吩吡啶类二磷酸腺苷P2Y12 受体拮抗剂的代表药物是替格瑞洛，为新型P2Y12 受体拮抗剂。与氯吡格雷相比，替格瑞洛的优势在于：①替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢即可直接起效，氯吡格雷抵抗的患者可用替格瑞洛进行替代治疗；②替格瑞洛起效快、抗血小板作用强且可逆；③适合于急诊PCI 及急性冠状动脉综合征特殊人群，包括合并糖尿病、慢性肾脏病、复杂冠状动脉病变、氯吡格雷低反应的人群。但替格瑞洛出血的风险、尤其是大出血及脑血管出血的风险稍高于氯吡格雷，既往有脑出血病史的患者不建议使用[20]。

本研究中，氯吡格雷的使用频率远高于替格瑞洛。一方面是因为入选的人群主要是高龄患者，合并脑血管疾病的患者较多，不适合使用替格瑞洛。另一方面可能由于氯吡格雷每日服药1 次、价格较便宜；而替格瑞洛需每日服药2 次、药品价格较贵。对于需长期服用抗血小板药物的人群来讲，可能氯吡格雷服药更方便且长期成本更低。

3.4 抗血小板药物与质子泵抑制剂的联合用药分析

抗血小板治疗既能减少缺血事件，同时也能增加消化道出血的风险。有研究证实，阿司匹林和氯吡格雷可使消化道损伤的风险增加2～4 倍，两者联用时消化道出血的风险更大[3]。2017年欧洲心脏病学会（ESC）发布的DAPT 指南对接受DAPT 的冠心病患者联用质子泵抑制剂预防消化道出血给予了Ⅰ/B 级的推荐。临床常用的质子泵抑制剂主要有5 种：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑；其中奥美拉唑、埃索美拉唑主要通过CYP2C19 途径代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；这5 种质子泵抑制剂对肝酶CYP2C19 的抑制强度从大到小排列为：奥美拉唑>埃索美拉唑>兰索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑。氯吡格雷[19]是前体药物，需在肝脏中主要经CYP2C19转化为活性产物后才能发挥药效，因此氯吡格雷与质子泵抑制剂联用时，应首选对肝酶CYP2C19 抑制强度小的药物如雷贝拉唑，不建议选用奥美拉唑和埃索奥美拉唑[3]。此次点评的12 张不合理处方均为氯吡格雷与质子泵抑制剂存在不良药物相互作用，其中8 张为氯吡格雷和奥美拉唑联合用药不适宜，4 张为氯吡格雷和埃索奥美拉唑联合用药不适宜。药师应加强关于冠心病患者质子泵抑制剂类药物选择的合理应用药宣教工作。

综上所述，抗血小板药物是冠心病药物治疗的基础用药，抗血小板药物的合理使用能帮助减少老年冠心病患者心脑血管事件的发生，降低此类患者的死亡率；但是抗血小板药物是把双刃剑，所带来的出血风险与防缺血的益处并存。老年冠心病患者作为抗血小板药物治疗的特殊人群，往往合并多种疾病，既是缺血性疾病的高危人群，又是出血的高危人群。在老年冠心病患者的抗血小板药物治疗方面，临床医师应当综合考虑患者的病史及病理生理状况，评估疗效及出血风险，特别是消化道出血的风险；同时药师需加强药学监护及药物治疗的用药管理，实施最佳的个体化药物治疗。

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